Gestione dell'Ipercalcemia nell'Iperparatiroidismo con Ipovitaminosi D
Nel paziente con iperparatiroidismo primario e ipovitaminosi D concomitante, la supplementazione di vitamina D è sicura e raccomandata, utilizzando dosi moderate (1000-2800 UI giornaliere di colecalciferolo) con monitoraggio stretto della calcemia e della calciuria. 1
Conferma Diagnostica Iniziale
Prima di iniziare qualsiasi terapia, è essenziale confermare la diagnosi biochimica:
- Misurare simultaneamente calcio sierico corretto e PTH intatto: l'iperparatiroidismo primario è caratterizzato da PTH elevato o inappropriatamente normale in presenza di ipercalcemia 1
- Dosare 25-OH vitamina D: livelli <20 ng/mL confermano la carenza e richiedono supplementazione 2, 1
- Valutare la funzione renale (creatinina, eGFR): un eGFR <60 mL/min/1.73m² rappresenta un'indicazione chirurgica indipendente 1
- Misurare calcio urinario delle 24 ore: l'ipercalciuria >300 mg/24h è un'indicazione chirurgica 1
Strategia Terapeutica Basata sulla Gravità dell'Ipercalcemia
Ipercalcemia Lieve (10.2-12 mg/dL)
La supplementazione di vitamina D è sicura e raccomandata in questa popolazione:
- Iniziare con dosi moderate di colecalciferolo 1000-2800 UI giornaliere, evitando dosi elevate come 50.000 UI settimanali che possono esacerbare l'ipercalcemia 3, 4
- Monitorare calcio sierico e urinario ogni 2-4 settimane durante i primi 3 mesi di supplementazione 1, 3
- La supplementazione con vitamina D in pazienti con iperparatiroidismo primario lieve e asintomatico riduce il PTH del 17%, migliora la densità minerale ossea del 2.5% e diminuisce i marker di riassorbimento osseo del 22% senza peggiorare l'ipercalcemia 4
- Sospendere immediatamente la vitamina D se il calcio supera 10.2 mg/dL durante il trattamento 1
Ipercalcemia Moderata-Severa (>12 mg/dL)
In questa situazione, la priorità è la gestione dell'ipercalcemia acuta prima di considerare la supplementazione di vitamina D:
- Idratazione endovenosa aggressiva con soluzione fisiologica per ripristinare il volume intravascolare e promuovere la calciuresi 5, 1
- Considerare calcitonina come misura temporanea per riduzione rapida del calcio in attesa dell'effetto dei bifosfonati (2-4 giorni) 5
- Riferimento urgente a chirurgo endocrino esperto per paratiroidectomia, che rappresenta il trattamento definitivo 5, 1
- Non supplementare vitamina D fino a normalizzazione della calcemia 1
Gestione della Carenza di Vitamina D nell'Iperparatiroidismo Primario
Razionale per la Supplementazione
La carenza di vitamina D nell'iperparatiroidismo primario:
- Peggiora il fenotipo della malattia con tumori più grandi, livelli di PTH più elevati e malattia ossea più severa 6
- Aumenta il rischio di sindrome dell'osso affamato dopo paratiroidectomia 4
- La supplementazione è sicura nei pazienti con calcio <3 mmol/L (12 mg/dL) e riduce i livelli di PTH 6
Protocollo di Supplementazione Sicura
Dosaggio raccomandato:
- Colecalciferol 1000-2800 UI giornaliere (non dosi settimanali elevate) 3, 4
- Obiettivo: 25-OH vitamina D >20 ng/mL, idealmente >30 ng/mL 1
Monitoraggio obbligatorio:
- Calcio sierico ogni 2-4 settimane per i primi 3 mesi, poi mensile 1, 3
- Calcio urinario delle 24 ore al basale e dopo 1-2 mesi di terapia 3
- PTH ogni 1-3 mesi per valutare la risposta 2
Criteri di sospensione:
- Calcio sierico >10.2 mg/dL durante il trattamento 1
- Ipercalciuria >400 mg/24h o sintomatica 3
- Sintomi di ipercalcemia (nausea, vomito, confusione) 1
Indicazioni Chirurgiche e Timing
La paratiroidectomia è indicata quando sono presenti uno o più dei seguenti criteri:
- Calcio corretto >1 mg/dL sopra il limite superiore della norma 1
- Età <50 anni 1
- eGFR <60 mL/min/1.73m² 1
- Osteoporosi (T-score ≤-2.5 in qualsiasi sito) 1
- Storia di nefrolitiasi o nefrocalcinosi 1
- Ipercalciuria >300 mg/24h 1
Prima della chirurgia:
- Ottimizzare lo stato di vitamina D (>20 ng/mL) per ridurre il rischio di sindrome dell'osso affamato postoperatoria 4
- Ridurre o sospendere la vitamina D attiva se il paziente è immobilizzato per lungo periodo 7
Gestione Postoperatoria
Dopo paratiroidectomia, è essenziale monitorare per la sindrome dell'osso affamato:
- Calcio ionizzato ogni 4-6 ore per le prime 48-72 ore, poi due volte al giorno fino a stabilizzazione 5
- Supplementazione con calcio carbonato 1-2 g tre volte al giorno e calcitriol fino a 2 μg/die per mantenere il calcio ionizzato nel range normale 5
- La supplementazione con vitamina D preoperatoria riduce il PTH postoperatorio e facilita il recupero 4
Situazioni Speciali: Calcimimeti
Il cinacalcet può essere considerato solo in circostanze molto specifiche:
- Pazienti con iperparatiroidismo primario che non possono essere operati e hanno ipercalcemia persistente 8
- Dose iniziale: 30 mg due volte al giorno, titolando ogni 2-4 settimane fino a normalizzazione del calcio 8
- Controindicato se calcio <limite inferiore della norma all'inizio del trattamento 8
- Monitorare calcio sierico entro 1 settimana dall'inizio o modifica della dose 8
- Attenzione: il cinacalcet nell'iperparatiroidismo primario è riservato solo a pazienti non candidabili a chirurgia, non è terapia di prima linea 8
Insidie Comuni da Evitare
- Non utilizzare dosi elevate di vitamina D (50.000 UI settimanali) che possono esacerbare l'ipercalcemia e l'ipercalciuria 3
- Non ritardare la chirurgia in pazienti con indicazioni chirurgiche chiare per tentare la gestione medica 1
- Non supplementare calcio di routine: l'assunzione dietetica normale (1000-1200 mg/die) è sufficiente 1
- Non ignorare la funzione renale: l'eGFR <60 mL/min/1.73m² è un'indicazione chirurgica indipendente 1
- Non confondere iperparatiroidismo secondario con primario: l'iperparatiroidismo secondario presenta ipocalcemia o calcio normale, non ipercalcemia 1