What is the recommended treatment for a patient suspected of having coccidioidomycosis?

Tratamiento de la Coccidioidomicosis

Decisión Inicial de Tratamiento

Para la mayoría de los pacientes con coccidioidomicosis pulmonar primaria leve o no debilitante, se recomienda observación sin terapia antifúngica, ya que el 92% de los casos se resuelven espontáneamente sin complicaciones. 1, 2

Estratificación de Riesgo para Decidir Tratamiento vs. Observación

Observación sola está indicada para:

• Pacientes con síntomas leves o no debilitantes al momento del diagnóstico 2
• Nódulos pulmonares asintomáticos confirmados como coccidioidales (solo requieren radiografías seriadas durante 2 años) 2
• Cavidades de pared delgada asintomáticas (solo monitoreo radiográfico periódico) 2

Tratamiento antifúngico está indicado para:

• Todos los pacientes con inmunosupresión subyacente 1, 2
• Comorbilidades cardiopulmonares sustanciales 1
• Infección prolongada o títulos de fijación de complemento ≥1:32 1
• Pérdida de peso >10%, sudores nocturnos >3 semanas, o infiltrados que exceden 50% de un pulmón o enfermedad bilateral (especialmente con títulos ≥1:32) 1
• Todos los pacientes con CD4+ <250 células/μL 2
• Cualquier enfermedad extrapulmonar 1

Tratamiento de Primera Línea

Fluconazol 400-1200 mg vía oral diariamente es el tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con función renal normal. 1, 2, 3

• Nunca use dosis <400 mg diarias en adultos sin insuficiencia renal sustancial 1, 2
• Itraconazol 200 mg 2-4 veces al día es una alternativa, pero requiere monitoreo más cercano para asegurar absorción adecuada y tiene más interacciones medicamentosas 1, 2
• Para enfermedad pulmonar crónica, continuar tratamiento por al menos 1 año 2, 3

Tratamiento por Tipo de Enfermedad

Enfermedad de Tejidos Blandos Extrapulmonares

• Se recomienda terapia antifúngica en todos los casos 1, 3
• Azoles orales (fluconazol o itraconazol) como terapia de primera línea 1, 3

Enfermedad Ósea y Articular

• Terapia con azoles a menos que haya enfermedad esquelética extensa o vertebral con compromiso inminente de médula espinal 1, 3
• Para enfermedad ósea severa: anfotericina B como terapia inicial, con cambio eventual a azoles para largo plazo 1

Meningitis Coccidioidal

• Fluconazol 400-1200 mg vía oral diariamente como terapia inicial 1, 3
• Tratamiento con azoles de por vida 1, 3
• Realizar punción lumbar solo en pacientes con cefalea inusual/persistente/empeorante, estado mental alterado, náusea/vómito inexplicable, o nuevo déficit neurológico focal 1, 2

Enfermedad Cavitaria Sintomática Persistente

• Azoles orales (fluconazol o itraconazol) por al menos 1 año 2, 3
• Explorar opciones quirúrgicas cuando las cavidades permanecen sintomáticas a pesar del tratamiento antifúngico, han estado presentes >2 años, o los síntomas recurren cuando se suspende el tratamiento 1, 3
• Preferir abordaje por cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) si el cirujano tiene experiencia significativa 1

Enfermedad Severa o Rápidamente Progresiva

Para enfermedad severa, que amenaza la vida, o rápidamente progresiva, usar anfotericina B intravenosa hasta estabilización del paciente, seguido de fluconazol. 1

• Formulación lipídica de anfotericina B preferida a 3-5 mg/kg/día 4
• Cambiar a azoles una vez estabilizado 1

Poblaciones Especiales

Receptores de Trasplantes

• Fluconazol 400 mg diariamente para pacientes clínicamente estables con función renal normal 1, 3
• Anfotericina B para enfermedad severa o rápidamente progresiva hasta estabilización 1
• Reducir inmunosupresión (sin arriesgar enfermedad injerto-contra-huésped o rechazo de órgano) hasta que la infección comience a mejorar 1
• Continuar terapia supresiva después del tratamiento inicial para prevenir recaída 1

Embarazo

• Primer trimestre: anfotericina B intravenosa es recomendada 1, 3
• Después del primer trimestre: pueden considerarse azoles (fluconazol o itraconazol) 1, 3
• Para meningitis en primer trimestre: anfotericina B intratecal 1
• Mujeres con historia previa sin terapia actual: riesgo bajo de reactivación, no se recomienda terapia antifúngica, pero realizar seguimiento cercano con serología cada 6-12 semanas 1

Receptores de Modificadores de Respuesta Biológica

• Terapia con azoles orales a menos que la enfermedad sea lo suficientemente severa para requerir anfotericina B intravenosa 1

Trampas Críticas a Evitar

• No asumir que todas las serologías positivas requieren tratamiento: las pruebas de anticuerpos positivas indican infección reciente o activa pero no requieren automáticamente terapia en pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos 2
• Evitar dosificación inadecuada de fluconazol (<400 mg diarios) para enfermedad severa, ya que puede llevar a falla terapéutica 2
• No pasar por alto diseminación extrapulmonar: realizar punción lumbar en pacientes con cefalea inusual/persistente/empeorante, estado mental alterado, náusea/vómito inexplicable, o nuevos déficits neurológicos focales 2
• Las pruebas serológicas pueden permanecer negativas a pesar de infección activa temprana; si la sospecha clínica es alta con serología negativa, considerar cultivo o pruebas moleculares 2
• En enfermedad que no responde a fluconazol inicial, dosis más altas son la primera opción; alternativas incluyen cambiar a otro azol oral o anfotericina B dependiendo de la severidad 1