How should vitamin D be managed in a patient with a history of recurrent nephrolithiasis (kidney stones), vitamin D deficiency, prostate cancer, and partial nephrectomy?

D Vitamini Yönetimi Mükerrer Nefrolitiyazis Öyküsü Olan Hastada

Mükerrer böbrek taşı öyküsü olan hastalarda D vitamini eksikliği tedavi edilmelidir, ancak idrar kalsiyum atılımının yakın takibi zorunludur çünkü bazı hastalarda suplementasyon hiperkalsiyüri geliştirebilir ve taş riskini artırabilir. 1, 2

D Vitamini Eksikliğinin Değerlendirilmesi

• Taş oluşturan hastaların %95'inde D vitamini yetersizliği saptanmıştır ve bu oran kontrol grubundan (%57) anlamlı derecede yüksektir 3
• Serum 25-hidroksivitamin D [25(OH)D] düzeyi D vitamini durumunun en iyi göstergesidir ve kemik sağlığı için ideal olarak ≥30 ng/mL (75 nmol/L) olmalıdır 1
• Taş oluşturan hastaların %77'sinde hiperparatiroidi gözlenmiş ve bunların %71'inde D vitamini eksikliğine sekonder olduğu saptanmıştır 3

Suplementasyon Öncesi Zorunlu Değerlendirmeler

D vitamini başlamadan önce mutlaka 24 saatlik idrar kalsiyum ölçümü yapılmalıdır çünkü bu, altta yatan hiperkalsiyüriyi ortaya çıkaracak ve tedavi kararını yönlendirecektir. 1, 4

• 24 saatlik idrar koleksiyonunda volüm, pH, kalsiyum, oksalat, ürik asit, sitrat, sodyum, potasyum ve kreatinin ölçülmelidir 4, 5
• Taş kompozisyon analizi mümkün olduğunda yapılmalıdır çünkü yaklaşık %80'i kalsiyum bazlıdır ve tedavi stratejisini doğrudan yönlendirir 4, 5
• Serum PTH düzeyi ölçülmelidir çünkü sekonder hiperparatiroidi varlığı D vitamini tedavisine yanıtı etkiler 3, 6

D Vitamini Suplementasyon Protokolü

Serum 25(OH)D düzeyi <30 ng/mL olan hastalarda reçete D vitamini (ergokalsiferol) 50,000 IU haftada bir, 8 hafta süreyle verilmeli, ardından serum 25(OH)D düzeyi tekrar kontrol edilmelidir. 1

• Alternatif olarak, 25(OH)D düzeyi 20-30 ng/mL arasında olan hastalarda mevcut alıma günde 1000 IU reçetesiz D2 veya D3 eklenebilir ve düzey 3 ay sonra tekrar kontrol edilebilir 1
• D vitamini toksisitesi (hiperkalsemi, hiperfosfatemi) nadir olmakla birlikte günlük 50,000 IU'dan fazla dozlarla ve 150 ng/mL'den büyük 25(OH)D düzeyleri ile oluşabilir 1, 7

Kritik Uyarı: İdrar Kalsiyum Monitörizasyonu

D vitamini suplementasyonu alan taş oluşturan hastalarda idrar kalsiyum atılımının monitörize edilmesi uygundur çünkü tedavi edilen bazı hastalarda altta yatan hiperkalsiyüriyi ortaya çıkarabilir. 2

• Bir çalışmada D vitamini suplementasyonu sonrası 24 saatlik idrar kalsiyumu genel olarak arttı ancak istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (p=0.06) 2
• Başlangıçta normokalsiyürik olan 26 taş oluşturan hastanın 6'sında suplementasyon sonrası hiperkalsiyüri gelişti 2
• D vitamini replete hale gelen 9 hastanın 6'sı suplementasyon sonrası hiperkalsiyürik idi 2
• İdrar kalsiyumundaki artış serum D vitamini artışı ile korele değildi ve diyet faktörleri gibi diğer faktörlere bağlı olabilir 8

Takip Protokolü

Tedavi başlatıldıktan sonra 6 ay içinde 24 saatlik idrar koleksiyonu tekrarlanmalı ve idrar pH, sitrat, kalsiyum, ürik asit ve oksalat düzeyleri değerlendirilmelidir. 4, 5

• Serum 25(OH)D düzeyi 8 haftalık yüksek doz tedaviden sonra veya 3 ay sonra (düşük doz günlük tedavi için) tekrar kontrol edilmelidir 1
• Tedavi etkinliğini ve uyumu izlemek için yıllık 24 saatlik idrar koleksiyonları devam ettirilmelidir 4, 5
• Serum PTH düzeyi D vitamini suplementasyonu ile azalmalıdır ve bu yanıtın izlenmesi önerilir 2, 3

Diyet Kalsiyumu Yönetimi

Kalsiyum kısıtlaması yapılmamalıdır; normal diyet kalsiyum alımı (1000-1200 mg/gün) sürdürülmelidir çünkü kalsiyum kısıtlaması paradoks olarak oksalat emilimini ve taş riskini artırır. 4, 5

• Nefrolitiyazis riski olan hastalar için, gıdalardaki diyet kalsiyumının artırılması, kalsiyum suplementlerine kıyasla daha düşük nefrolitiyazis riski ile ilişkilendirilmiştir 1
• Kalsiyum karbonat öyküsü olan hastalarda kalsiyum suplementleri yerine gıdalardan kalsiyum alımı tercih edilmelidir 1
• Kalsiyum nefrolitiyazis öyküsü olan hastalarda idrar kalsiyum atılımı ve diğer litojenik risk belirteçlerinin ölçülmesi ihtiyatlıdır 1

Hiperkalsiyüri Gelişirse Yönetim

Eğer D vitamini suplementasyonu sırasında hiperkalsiyüri gelişirse (idrar kalsiyum >250 mg/gün kadınlarda, >300 mg/gün erkeklerde), tiazid diüretikleri birinci basamak tedavi olarak başlatılmalıdır. 1, 4

• Hidroklorotiyazid 25 mg günde iki kez veya 50 mg günde bir kez, klortalidone 25 mg günlük veya indapamid 2.5 mg günlük kullanılabilir 4, 5
• Tiazid tedavisi hipokalemi geliştirebilir ve periyodik kan testleri ile bu komplikasyonun monitörize edilmesi gerekir 9
• Potasyum sitrat 30-100 mEq/gün hipositratüri veya düşük idrar pH'sı olan kalsiyum taşları için kullanılmalıdır 4, 5

Özel Durumlar ve Tuzaklar

• Proton pompa inhibitörü alan hastalarda kalsiyum sitrat tercih edilmelidir çünkü emilim için gastrik aside ihtiyaç duymaz 1
• Tiazid diüretikleri hiperparatiroidi olan hastalarda D vitamini preparatları ile eş zamanlı kullanıldığında hiperkalsemiye neden olabilir 7
• Sodyum bikarbonat veya sodyum sitrat taş oluşturanlarda idrar alkalinizasyonu için kullanılmamalıdır çünkü bunlar idrar kalsiyum atılımını artırır ve kalsiyum taşı oluşumunu teşvik edebilir 9
• Hiperkalsiyürik taş oluşturanlarda hem 1,25(OH)₂D hem de 25(OH)D düzeyleri yüksek bulunmuştur, bu nedenle bu hastalarda D vitamini suplementasyonu özellikle dikkatli olmalıdır 10, 6