Diagnostic différentiel : Irrégularités menstruelles avec obésité morbide depuis l'adolescence
Le diagnostic le plus probable est le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), qui représente environ 51% des cas d'oligoménorrhée anovulatoire chez les femmes en âge de procréer, particulièrement lorsqu'il est associé à l'obésité et aux irrégularités menstruelles depuis l'adolescence 1.
Diagnostic principal à considérer
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
- Le SOPK est la cause la plus fréquente d'aménorrhée secondaire chez les adolescentes et les jeunes femmes, affectant 4-6% de la population féminine générale 2, 1.
- L'absence de pilosité excessive n'exclut pas le SOPK, car le diagnostic peut être établi sans hyperandrogénisme clinique si d'autres critères sont présents 3, 4.
- Chez les adolescentes, le diagnostic nécessite des irrégularités menstruelles ET un hyperandrogénisme clinique et/ou biochimique, sans nécessité d'échographie pelvienne 5, 4.
- L'obésité morbide est fortement associée au SOPK et peut aggraver la résistance à l'insuline sous-jacente 5, 1.
Autres diagnostics différentiels importants
Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- Bien que classiquement associée à la perte de poids et à l'exercice excessif, elle peut survenir dans le contexte de stress psychologique même chez les patientes obèses 1.
- Caractérisée par des niveaux bas de LH, d'estradiol, et un ratio LH/FSH <1 1.
Dysfonction thyroïdienne
- L'hypothyroïdie et l'hyperthyroïdie peuvent toutes deux causer des irrégularités menstruelles et doivent être systématiquement recherchées 1.
- Le dosage de TSH est obligatoire dans le bilan initial pour identifier cette cause réversible 1.
Hyperprolactinémie
- Les taux de prolactine >20 μg/L sont anormaux et peuvent causer des irrégularités menstruelles 2.
- Rechercher la présence de galactorrhée à l'examen clinique 2.
Résistance à l'insuline isolée
- Chez les femmes avec obésité de classe III, la résistance à l'insuline peut causer des dysfonctions menstruelles même en l'absence d'hyperandrogénisme 6.
- Les valeurs du test HOMA sont significativement plus élevées chez les femmes obèses avec dysfonction menstruelle 6.
Bilan diagnostique essentiel
Tests de laboratoire initiaux obligatoires
- Test de grossesse pour exclure une grossesse 2, 1.
- FSH et LH (à mesurer entre les jours 3-6 du cycle avec trois prélèvements à 20 minutes d'intervalle si possible) 2, 1.
- Prolactine 2, 1.
- TSH et T4 libre 2, 1.
- Testostérone totale (même en l'absence de pilosité excessive, pour évaluer l'hyperandrogénisme biochimique) 1.
Tests complémentaires selon la présentation clinique
- Glycémie à jeun et insuline pour évaluer la résistance à l'insuline 1, 6.
- Androstènedione et DHEAS si suspicion de tumeur surrénalienne ou ovarienne 1.
- Estradiol pour évaluer l'aménorrhée hypothalamique 1.
Imagerie
- L'échographie pelvienne (transvaginale préférée) doit être réalisée entre les jours 3-9 du cycle si une pathologie ovarienne est suspectée 2.
- Chez les adolescentes, l'échographie n'est PAS recommandée pour le diagnostic de SOPK jusqu'à 8 ans post-ménarche en raison du chevauchement important avec les contrôles normaux 5.
- L'IRM pelvienne peut être utile chez les patientes obèses morbides lorsque l'échographie transvaginale est inacceptable et l'échographie transabdominale limitée 5.
Pièges cliniques à éviter
- Ne pas se fier à une seule mesure hormonale, car les niveaux de FSH fluctuent considérablement 1.
- Ne pas mesurer les hormones pendant que la patiente prend une contraception hormonale, car cela affecte la précision 1.
- Chez les patientes minces ou athlétiques, évaluer systématiquement les troubles alimentaires, l'exercice excessif et la densité osseuse basse 1.
- Évaluer le risque métabolique chez les femmes avec cycles >60 jours 1.