What bacteria are most likely to cause respiratory infection in an older patient presenting with pleuritic chest pain, cough, shortness of breath, and signs of inflammation, considering their age and potential comorbidities?

Bakterijski povzročitelji pljučnice pri starejših bolnikih

Pri starejšem bolniku s plevralno bolečino, kašljem, dispnejo in znaki vnetja je najpogostejši povzročitelj Streptococcus pneumoniae, vendar moramo pri tej populaciji vedno upoštevati tudi Haemophilus influenzae (b), gram negativne bakterije (e), in v določenih okoliščinah S. aureus (a) ter M. tuberculosis (c).

Najpogostejši povzročitelji po podatkih smernic

Streptococcus pneumoniae ostaja prevladujoč

• S. pneumoniae je najpogostejši povzročitelj bakterijske pljučnice pri odraslih vseh starosti, vključno s starejšimi, in predstavlja 50-90% primerov 1, 2
• Pri starejših bolnikih (≥60 let) je bil S. pneumoniae izoliran v 23% primerov 3
• Kljub starosti ostaja pnevmokok glavni povzročitelj, če ni pridruženih bolezni 1

Haemophilus influenzae je pomemben patogen

• H. influenzae je bil odkrit pri 4% starejših bolnikov s pljučnico 1
• Ta patogen je še posebej pogost pri kadilcih in bolnikih s KOPB 1
• Vse priporočene terapevtske sheme morajo pokrivati H. influenzae 1

Gram negativne bakterije pri komorbidnostih

• Gram negativne enterične bakterije (E. coli, Klebsiella, Acinetobacter) so pogoste pri starejših z:
  • Pridruženimi boleznimi (zlasti KOPB) 1
  • Bivanjem v domovih za ostarele 1
  • Nedavno antibiotično terapijo 1
  • Večkratnimi komorbidnostmi 1
• Pri starejših bolnikih s pljučnico je bilo odkritih 73,87% gram negativnih bakterij, predvsem Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia in Serratia marcescens 4

Staphylococcus aureus v specifičnih okoliščinah

• S. aureus predstavlja 0-33% primerov pri stanovalcih domov za ostarele 1
• Pri starejših iz domov za ostarele, ki niso odgovorili na začetno antibiotično terapijo, je bil MRSA odkrit v 33% primerov 5
• S. aureus je pogostejši pri bolnikih z:
  • Diabetes mellitus 1, 5
  • Travmo glave 5
  • Bolnišnično pridobljenimi okužbami 5

Mycobacterium tuberculosis kot diferencialna diagnoza

• Tuberkulozo je treba vedno upoštevati pri starejših iz domov za ostarele, rojenih v državah z visoko endemičnostjo, ali alkoholikih 6
• Mora biti v diferencialni diagnozi pljučnice pri tej populaciji 6

Anaerobne bakterije pri aspiraciji

• Anaerobne bakterije niso rutinsko pokrite pri zdravljenju pljučnice, razen pri 5:
  • Pljučnem abscesu
  • Nekrotizirajočem pljučnici
  • Empijemu
• Aspiracijska pljučnica naj se upošteva pri bolnikih z motnjami požiranja 1

Klinična prezentacija pri starejših

Atipična simptomatika

• Starejši bolniki pogosto kažejo nespecifične simptome: letargija, zmedenost, padci, abdominalna bolezen, slabost, bruhanje, inkontinenca 1, 6
• 15% bakteriemij pri starejših je lahko afebrilnih 1, 6
• Starejši se manj pogosto pritožujejo nad plevralno bolečino, glavobolom in mialgijami 3
• Pogosteje imajo odsotnost vročine in spremenjeno mentalno stanje ob sprejemu 3

Dejavniki tveganja za zaplete

• Starost ≥65 let sama po sebi povečuje tveganje 1
• KOPB, diabetes, srčno popuščanje 1
• Predhodna hospitalizacija v zadnjem letu 1
• Jemanje oralnih glukokortikoidov 1
• Nedavna uporaba antibiotikov 1

Algoritem za empirično antibiotično terapijo

Za hospitalizirane starejše brez dejavnikov tveganja za rezistenco

• β-laktam IV + makrolid IV/oralno (npr. ceftriakson + azitromicin) 1, 7
• Minimalno trajanje 3 dni 7

Za starejše iz domov za ostarele ali s kardiopulmonalnimi boleznimi

• β-laktam IV + makrolid IV/oralno ali doksiciklin 1, 6
• Pokritje za gram negativne enterične bakterije in S. aureus 1, 5

Za starejše na intenzivni negi z levkopenijo

• β-laktam antipsevdomonski IV + fluorokinolon antipsevdomonski IV 6
• Levkopenija pri starejših z bakteriemijo ima relativno tveganje 3,4-15,7 6

Pomembna opozorila

• Gram negativna pljučnica je neodvisni dejavnik tveganja za 30-dnevno umrljivost (OR 20,27) 3
• Vedno pridobite rentgensko sliko prsnega koša za potrditev diagnoze 1
• Upoštevajte lokalne vzorce rezistence pri izbiri antibiotikov 1
• Pri sum na influenco ali COVID-19 testirajte in razmislite o antivirusni terapiji 7