Chancro por Ducreyi (Chancroide)
Diagnóstico
El diagnóstico de chancroide debe basarse en criterios clínicos y de laboratorio específicos, ya que el diagnóstico clínico solo es confiable en apenas 31-34% de los casos. 1
Criterios Diagnósticos Probables
Para establecer un diagnóstico probable de chancroide (cuando el cultivo no está disponible), deben cumplirse TODOS los siguientes criterios: 2
- Una o más úlceras genitales dolorosas 2
- Ausencia de evidencia de infección por T. pallidum mediante examen de campo oscuro del exudado de la úlcera o prueba serológica para sífilis realizada al menos 7 días después del inicio de las úlceras 2
- Presentación clínica típica con úlcera genital y linfadenopatía regional consistente con chancroide 2
- Prueba negativa para HSV 2
Características Clínicas Distintivas
- Úlcera dolorosa, profunda, con base purulenta, bordes irregulares y socavados, altamente inflamados - esto contrasta con el chancro sifilítico que es indoloro e indurado 1
- Linfadenopatía inguinal dolorosa y unilateral que puede supurar 3, 1
- Signo casi patognomónico: la combinación de úlcera dolorosa con adenopatía inguinal dolorosa que progresa a adenopatía inguinal supurativa 2, 1
Evaluación de Laboratorio Obligatoria
Todos los pacientes con úlceras genitales deben someterse a: 2
- Prueba serológica para sífilis (VDRL o RPR) - realizada al menos 7 días después del inicio de la úlcera 2, 1
- Cultivo o prueba de antígeno para HSV 2, 1
- Cultivo para Haemophilus ducreyi en medios especiales (aunque la sensibilidad es ≤80%) 2
- Examen de campo oscuro o inmunofluorescencia directa para Treponema pallidum 2, 1
- Prueba de VIH - obligatoria, ya que el chancroide es un cofactor significativo para la transmisión del VIH 3, 1
Advertencia Crítica sobre Coinfecciones
- El 10% de los pacientes con chancroide tienen coinfección con T. pallidum o HSV 2, 3
- Incluso después de una evaluación diagnóstica completa, al menos el 25% de las úlceras genitales no tienen diagnóstico confirmado por laboratorio 2, 4
Tratamiento
El tratamiento de primera línea debe ser azitromicina 1 g oral en dosis única o ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis única, ya que estas opciones de dosis única garantizan el cumplimiento y permiten el tratamiento en la primera presentación. 3
Regímenes Recomendados por los CDC
Cualquiera de los siguientes: 2, 3
- Azitromicina 1 g vía oral en dosis única 2, 5
- Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis única 2, 3
- Ciprofloxacino 500 mg vía oral dos veces al día durante 3 días 2, 5
- Eritromicina base 500 mg vía oral cuatro veces al día durante 7 días 2, 3
NOTA IMPORTANTE: El ciprofloxacino está contraindicado en mujeres embarazadas y lactantes, y en personas menores de 18 años 2
Poblaciones Especiales
Mujeres embarazadas:
- Deben tratarse con eritromicina base 500 mg vía oral cuatro veces al día durante 7 días, ya que el ciprofloxacino está contraindicado y la seguridad de la azitromicina no se ha establecido 3
Pacientes infectados con VIH:
- Requieren monitoreo estrecho y pueden necesitar cursos de terapia más prolongados 3
- La curación es más lenta y pueden ocurrir fallas de tratamiento con cualquier régimen 3, 4
- Se recomienda el régimen de eritromicina de 7 días con seguimiento cercano 4
Protocolo de Seguimiento
- Los pacientes deben ser reexaminados 3-7 días después de iniciar la terapia para evaluar la respuesta al tratamiento 3, 4
- La mejoría sintomática debe ocurrir dentro de 3 días 3
- La mejoría objetiva debe ocurrir dentro de 7 días 3
- Las úlceras grandes pueden requerir más de 2 semanas para la curación completa, incluso con terapia apropiada 4
Manejo de Linfadenopatía Fluctuante (Bubones)
- Los bubones se resuelven más lentamente que las úlceras y pueden requerir drenaje incluso durante una terapia exitosa 3, 4
- Opciones: aspiración con aguja a través de piel intacta o incisión y drenaje 3, 4
Manejo de Parejas Sexuales
Todas las parejas sexuales que tuvieron contacto sexual con el paciente durante los 10 días previos al inicio de los síntomas deben ser examinadas y tratadas, independientemente de si presentan síntomas. 3, 4 Esto previene la reinfección y limita la transmisión continua tanto del chancroide como del VIH 3
Tratamiento Empírico Cuando el Diagnóstico No Está Claro
Si el diagnóstico es incierto antes de que los resultados de las pruebas estén disponibles: 2, 1
- Tratar para sífilis si el diagnóstico no está claro 1
- Tratar tanto para sífilis como para chancroide si el paciente reside en una comunidad donde H. ducreyi es prevalente, especialmente cuando las capacidades diagnósticas son limitadas 2, 1
Trampa Crítica a Evitar
- No continuar antibióticos empíricos indefinidamente sin establecer un diagnóstico - se recomienda obtener diagnóstico tisular después de 7 días de falla del tratamiento 4
- No asumir un solo patógeno - las coinfecciones ocurren en 10-17% de los casos 4
- Nunca confiar únicamente en el diagnóstico clínico - la presentación clásica ocurre solo en una minoría de pacientes 1