Características Clínicas de la Retinopatía Diabética No Proliferativa
Definición y Hallazgos Fundamentales
La retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) se caracteriza por anormalidades vasculares retinianas sin neovascularización, incluyendo microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, dilatación venosa y manchas algodonosas. 1
Los hallazgos clínicos específicos incluyen:
- Microaneurismas: Representan la lesión más temprana y característica de la RDNP 1
- Hemorragias intrarretinianas: Aparecen como hemorragias puntiformes ("dot and blot") distribuidas en la retina 1
- Exudados duros: Depósitos lipídicos amarillo-blanquecinos que indican permeabilidad vascular aumentada y ruptura de la barrera hematorretiniana 1, 2
- Manchas algodonosas: Indican isquemia retiniana focal por oclusión de arteriolas precapilares 1
- Dilatación venosa: Refleja hipoxia retiniana progresiva 1
Clasificación por Severidad
La RDNP se clasifica en tres niveles de severidad según los hallazgos clínicos 1:
RDNP Leve
- Únicamente microaneurismas presentes en la oftalmoscopia dilatada 1
- Riesgo de progresión a etapas proliferativas del 16% en 4 años para pacientes con diabetes tipo 1 1
- Seguimiento recomendado cada 6-12 meses 1
RDNP Moderada
- Microaneurismas más otros signos (hemorragias puntiformes, exudados duros, manchas algodonosas), pero sin cumplir criterios de RDNP severa 1
- Riesgo de desarrollar edema macular del 23% a 4 años 1
- Seguimiento cada 6-12 meses en contextos de recursos limitados, o más frecuente en contextos de alto recurso 1
RDNP Severa (Regla 4-2-1)
La RDNP severa se define por la presencia de cualquiera de los siguientes criterios 1:
- Hemorragias intrarretinianas en 4 cuadrantes (≥20 en cada cuadrante)
- Tortuosidad venosa definida en 2 cuadrantes
- Anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA) en 1 cuadrante
La RDNP muy severa se caracteriza por 2 o más de estas características 4-2-1 1
Progresión y Riesgo
Tasas de Progresión
- RDNP severa: 15% de progresión a retinopatía diabética proliferativa (RDP) en 1 año 1
- RDNP muy severa: 45% de progresión a RDP en 1 año 1
- RDNP moderada: 12% de incidencia de edema macular en 4 años 1
Factores de Riesgo
- Los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan retinopatía más rápidamente que los tipo 2 (20.1% vs 7.2% en seguimiento de 3 años) 1
- El riesgo aumenta con niveles más altos de HbA1c 1
- Los ojos con IRMA tienen 1.77 veces mayor riesgo de progresión a enfermedad proliferativa 3
Edema Macular Diabético Asociado
El edema macular diabético (EMD) puede ocurrir en cualquier etapa de la RDNP y representa una manifestación separada que amenaza la visión 3, 2:
Edema Macular Clínicamente Significativo (EMCS)
- Definición: Engrosamiento retiniano y/o exudados duros adyacentes que involucran el centro de la mácula o amenazan involucrarlo 1, 2
- Clasificación crítica: Se divide en EMD con compromiso central vs sin compromiso central 1
- Los exudados duros localizados a 500 μm o menos del centro macular, cuando se asocian con engrosamiento retiniano adyacente, constituyen EMCS 2
Implicaciones Clínicas
- Los pacientes con EMCS requieren consideración para tratamiento inmediato, particularmente cuando el centro macular ya está involucrado 1, 2
- La presencia de exudados duros es un signo de edema macular actual o previo 1, 2
Seguimiento Recomendado
Intervalos de Seguimiento por Severidad 1
- Sin retinopatía o microaneurismas raros: Reexamen anual (5-10% desarrollarán retinopatía en 1 año)
- RDNP leve: Cada 6-12 meses (progresión común)
- RDNP moderada: Cada 6-12 meses
- RDNP severa y muy severa: Cada 2-4 meses (alto riesgo de progresión a RDP)
Consideraciones Especiales
Los pacientes bajo tratamiento anti-VEGF que han mejorado de estadios más severos requieren seguimiento más estrecho, ya que la progresión puede ser mayor si se suspende el tratamiento 1
Signos de Isquemia Progresiva
A medida que la RDNP progresa, el cierre vascular gradual resulta en isquemia retiniana 1:
- Anormalidades venosas: Dilatación, tortuosidad, formación de asas 1
- IRMA: Shunts intraretinianos que representan vasos colaterales 1
- Extravasación vascular severa: Caracterizada por hemorragias retinianas y exudación más extensas 1
Cuando estos signos progresan más allá de umbrales definidos, se diagnostica RDNP severa y el paciente debe considerarse candidato para fotocoagulación panretiniana 1
Evaluación Diagnóstica
Examen Oftalmológico Completo 1
- Agudeza visual: Evaluación basal y seguimiento
- Presión intraocular: Medición rutinaria
- Biomicroscopía con lámpara de hendidura: Evaluación del segmento anterior
- Oftalmoscopia dilatada binocular estereoscópica: Método estándar para detectar engrosamiento retiniano en EMD 1
Estudios Complementarios
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): Método más sensible para detectar y evaluar EMD, aunque limitado a contextos de alto recurso por costos y requerimientos de entrenamiento 1
- Fotografía de fondo: Útil para documentar actividad de la enfermedad y determinar severidad detallada 1
Advertencias Clínicas Importantes
- Los exudados duros pueden persistir incluso después del tratamiento exitoso del engrosamiento retiniano y su presencia puede impactar la agudeza visual 2
- La resolución o persistencia de exudados duros ayuda a evaluar la efectividad del tratamiento 2
- En contextos de recursos limitados, la referencia para pacientes con EMD sin compromiso central y visión normal no es obligatoria, aunque sigue siendo la opción preferida si hay acceso adecuado a equipamiento láser 1