¿Se debe suspender el metotrexato antes de cirugía?
No, el metotrexato NO debe suspenderse antes de cirugía electiva en la mayoría de los pacientes, ya que continuarlo disminuye el riesgo de infección (RR 0.39) y reduce significativamente el riesgo de brotes de la enfermedad, sin aumentar las complicaciones postoperatorias. 1, 2
Recomendación Principal Basada en Guías
El American College of Rheumatology recomienda continuar el metotrexato a la dosis habitual durante el período perioperatorio para cirugía ortopédica electiva, basándose en evidencia de calidad moderada que demuestra beneficios claros 1, 2. Esta recomendación se aplica igualmente a:
- Cirugía ortopédica mayor (artroplastia de cadera/rodilla, cirugía de columna) 2, 3
- Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que requieren cirugía 4, 1
- Otros procedimientos quirúrgicos electivos en pacientes con enfermedades reumáticas 1, 2
Fundamento Científico
La evidencia más reciente y de mayor calidad contradice la práctica antigua de suspender metotrexato:
- Múltiples estudios prospectivos randomizados en 64 y 388 pacientes demostraron que continuar metotrexato no aumenta el riesgo de infección ni complicaciones postoperatorias 1, 5, 6
- La vida media de eliminación es solo 1-2 horas, por lo que suspenderlo inmediatamente antes de cirugía no proporciona ningún beneficio medible 4, 1
- Suspender el metotrexato aumenta significativamente el riesgo de brotes de la enfermedad de base (RR 0.06 para brotes cuando se continúa) 1, 2
Situaciones Específicas Donde SÍ Suspender
Existen circunstancias clínicas donde el metotrexato debe ser suspendido temporalmente:
Durante Hospitalización Aguda
- Infección activa que requiere antibióticos: suspender hasta completar el curso de antibióticos y recuperación 1
- Función hepática anormal: suspender si transaminasas >2 veces el límite superior normal 1
- Supresión de médula ósea: suspender si leucocitos <3.5×10⁹/L o neutrófilos <2×10⁹/L hasta normalización 1
Consideraciones de Función Renal
- Depuración de creatinina <20 mL/min: evitar metotrexato completamente 1
- Depuración de creatinina 20-50 mL/min: reducir dosis a la mitad 1
- La función renal deteriorada aumenta significativamente el riesgo de mielosupresión, la causa más importante de muerte asociada a metotrexato 1
Cirugía Mayor con Comorbilidades Significativas
Para pacientes con diabetes, inmunocompromiso severo u otras comorbilidades importantes sometidos a cirugía mayor, la decisión debe individualizarse evaluando el riesgo de infección versus el riesgo de brote de enfermedad 1, 3
Manejo Postoperatorio
Reinicio Inmediato
- Reiniciar metotrexato inmediatamente cuando se reanude la ingesta oral después de cirugía sin complicaciones 1, 2
- Si se suspendió por alguna razón, reiniciar una vez que la herida muestre evidencia de cicatrización (típicamente ~14 días), sin signos de infección, edema o drenaje 1
Monitoreo si Hubo Dosis Reciente Pre-Admisión
- Vigilar hemograma completo, pruebas de función hepática y función renal estrechamente 1
- Observar signos de toxicidad: mucositis, fiebre, diarrea, eritema y ulceración 1
Manejo de Infección Postoperatoria
- Si se desarrolla infección postoperatoria que requiere antibióticos, suspender temporalmente hasta resolución completa 1, 3
Interacciones Medicamentosas Perioperatorias
Estar alerta a medicamentos que aumentan la toxicidad del metotrexato:
- AINEs, salicilatos, penicilina, inhibidores de bomba de protones, tetraciclinas 1
- Considerar alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio si hay preocupación por toxicidad 1
Errores Comunes a Evitar
- No suspender metotrexato "por precaución" en cirugía electiva sin complicaciones, ya que esto aumenta el riesgo de brotes sin beneficio demostrado 1, 2, 7, 8
- No administrar dosis suprafisiológicas de esteroides ("stress-dose steroids") el día de la cirugía, ya que esta práctica carece de evidencia sólida y puede aumentar complicaciones 1, 2
- No olvidar evaluar función renal antes de cirugía, especialmente en pacientes de edad avanzada 1