Tratamiento para los Mareos
El tratamiento de los mareos depende fundamentalmente de identificar la causa específica mediante el momento de aparición y los desencadenantes, siendo las maniobras de reposicionamiento (maniobra de Epley) el tratamiento de primera línea para el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), que es la causa más común de mareos en adultos. 1
Enfoque Diagnóstico Inicial
El primer paso es clasificar los mareos según su patrón temporal, no según la descripción subjetiva del paciente 2, 3:
- Vértigo episódico breve (segundos a minutos): Sugiere VPPV, desencadenado por cambios de posición de la cabeza 2
- Vértigo persistente agudo (días a semanas): Sugiere neuritis vestibular o accidente cerebrovascular de circulación posterior 2
- Vértigo recurrente crónico: Sugiere enfermedad de Ménière o migraña vestibular 2
Maniobras Diagnósticas Esenciales
Realice la maniobra de Dix-Hallpike para diagnosticar VPPV del canal semicircular posterior, que muestra nistagmo rotatorio con latencia de 5-20 segundos y resolución en menos de 60 segundos 1, 2. Si es negativa pero la historia es compatible, realice la prueba de rotación supina para evaluar VPPV del canal lateral 1.
Tratamiento Específico por Etiología
Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPV)
Las maniobras de reposicionamiento de partículas (maniobra de Epley) son el tratamiento de primera línea, con 80% de éxito después de 1-3 tratamientos y 90-98% con maniobras repetidas 2, 4.
Puntos críticos del tratamiento del VPPV 1, 4:
- No use medicamentos supresores vestibulares (antihistamínicos o benzodiazepinas) de forma rutinaria, ya que no están recomendados y pueden retrasar la compensación central 1, 4
- No solicite imágenes radiográficas ni pruebas vestibulares en pacientes con diagnóstico confirmado de VPPV, a menos que haya síntomas adicionales que lo justifiquen 1
- Reevalúe a los pacientes dentro de un mes para documentar la resolución o persistencia de los síntomas 2
- La conversión de canal ocurre en aproximadamente 6% de los casos y requiere reposicionamiento para el nuevo canal afectado 4
Neuritis Vestibular
Se caracteriza por vértigo persistente agudo que dura días con náuseas/vómitos severos, sin pérdida auditiva, tinnitus o sensación de plenitud aural 5. El tratamiento incluye:
- Esteroides para reducir la inflamación 6
- Supresores vestibulares solo para ataques agudos, no para manejo a largo plazo 4
- Rehabilitación vestibular una vez que los síntomas agudos mejoran 2, 4
Enfermedad de Ménière
Caracterizada por episodios de 20 minutos a 12 horas con pérdida auditiva fluctuante, tinnitus y plenitud aural 2, 5. El tratamiento incluye 4, 6:
- Modificaciones dietéticas: Restricción de sal/sodio, evitar cafeína excesiva, alcohol y nicotina, con hidratación adecuada 4
- Diuréticos para casos persistentes 2
- Dexametasona o gentamicina intratimpánica para casos refractarios 6
- Obtenga un audiograma para documentar la pérdida auditiva neurosensorial de frecuencias bajas a medias 2
Migraña Vestibular
Representa el 14% de todos los casos de vértigo pero está muy subdiagnosticada 2. El tratamiento incluye 2, 4:
- Profilaxis de migraña y modificaciones del estilo de vida como primera línea 2
- Inicie medicamentos preventivos cuando los síntomas ocurran ≥2 días por mes: betabloqueadores, topiramato o candesartán 4
- Evalúe la eficacia después de 2-3 meses a dosis terapéutica antes de declarar fracaso del tratamiento 4
- Escale a anticuerpos monoclonales CGRP como terapia preventiva de tercera línea 4
Rehabilitación Vestibular
La terapia de rehabilitación vestibular debe implementarse para mareos refractarios independientemente de la etiología, ya que promueve la compensación central 4. Es particularmente beneficiosa para pacientes ancianos, aquellos con trastornos del SNC o riesgo elevado de caídas 1, 2.
Los ejercicios incluyen 4:
- Ejercicios de habituación
- Estabilización de la mirada
- Reentrenamiento del equilibrio
- Prevención de caídas
- Ejercicios de Cawthorne-Cooksey realizados hasta fatiga de síntomas
La terapia en casa es igualmente efectiva que la supervisada por un clínico, aunque la instrucción inicial es importante 4.
Uso de Medicamentos
Supresores Vestibulares
Los supresores vestibulares están indicados solo para ataques agudos, no para manejo a largo plazo 4. La meclizina está aprobada por la FDA para el tratamiento del vértigo asociado con enfermedades que afectan el sistema vestibular en adultos, con dosis recomendada de 25 mg a 100 mg diarios en dosis divididas 7.
Precauciones importantes 4, 7:
- Evite el uso rutinario en VPPV, ya que pueden deteriorar la compensación central 1, 4
- Puede causar somnolencia; use con precaución al conducir u operar maquinaria peligrosa 7
- Evite el uso prolongado de benzodiazepinas debido al riesgo de dependencia 4
- No prescriba alcaloides ergóticos orales, opioides o barbitúricos debido a eficacia cuestionable con efectos adversos considerables 4
Banderas Rojas que Requieren Evaluación Urgente
Solicite RMN cerebral sin contraste inmediatamente si el paciente presenta 2, 5:
- Déficits neurológicos focales en el examen
- Pérdida auditiva súbita unilateral
- Incapacidad para pararse o caminar
- Nistagmo de batida descendente u otros patrones de nistagmo central
- Cefalea severa nueva que acompaña los mareos
- Rigidez de cuello con vértigo (sugiere patología central, incluyendo accidente cerebrovascular, meningitis o lesiones de fosa posterior) 5
- Examen HINTS que sugiere causa central 2
Consideración Crítica sobre Accidente Cerebrovascular
Hasta 75-80% de los accidentes cerebrovasculares de circulación posterior que causan síndrome vestibular agudo no tienen déficits neurológicos focales inicialmente, haciendo que el examen clínico solo sea poco confiable 5. En pacientes con alto riesgo vascular (edad >50, hipertensión, diabetes, accidente cerebrovascular previo), solicite RMN cerebral incluso con examen neurológico normal, ya que 11-25% pueden tener accidente cerebrovascular de circulación posterior 2.
Errores Comunes a Evitar
- No abandone el tratamiento prematuramente: La eficacia de los medicamentos preventivos toma semanas a meses para establecerse 4
- No asuma que un examen neurológico normal excluye accidente cerebrovascular en el contexto de síndrome vestibular agudo 5
- No solicite TC en lugar de RMN cuando se sospecha accidente cerebrovascular: La TC pierde la mayoría de los infartos de circulación posterior con solo 20-40% de sensibilidad 1, 5
- No atribuya los síntomas a ansiedad hasta que se excluyan causas centrales: La ansiedad es a menudo una respuesta secundaria a la disfunción vestibular aguda 5
- No confíe en la descripción del paciente de "girar" vs "mareo": En su lugar, enfóquese en el momento y los desencadenantes 2
- Evite el sobreuso de medicamentos agudos, lo que conlleva riesgo de cefalea por sobreuso de medicamentos 4
Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos
Los mareos aumentan el riesgo de caídas 12 veces en pacientes ancianos 2. El VPPV está presente en 9% de pacientes ancianos referidos para evaluación geriátrica, con tres cuartos habiendo caído en los 3 meses previos 2.
Pregunte sobre factores que modifican el manejo 1:
- Movilidad o equilibrio deteriorado
- Trastornos del SNC
- Falta de apoyo en casa
- Riesgo aumentado de caídas
Aconseje sobre evaluación de seguridad en el hogar, restricciones de actividad hasta la resolución, y necesidad de supervisión en casa si el paciente es anciano y frágil 2.