Is testosterone gel a suitable treatment option for low libido in a postmenopausal woman?

Testosterongel voor Laag Libido bij Postmenopauzale Vrouwen

Testosterongel is een effectieve behandelingsoptie voor laag libido bij postmenopauzale vrouwen, maar moet worden gereserveerd als tweede- of derdelijntherapie na het falen van niet-hormonale opties, met zorgvuldige counseling over beperkte langetermijnveiligheidsgegevens.

Behandelalgoritme voor Laag Libido bij Postmenopauzale Vrouwen

Eerste Lijn: Niet-Hormonale Benaderingen

• Begin met het aanpakken van multifactoriële oorzaken zoals angst, depressie, relatieproblemen en vaginale droogheid die seksuele functie kunnen beïnvloeden 1
• Vaginale bevochtigers (3-5 keer per week) en glijmiddelen op waterbasis tijdens seksuele activiteit voor symptomen van vaginale atrofie 2
• Bekkenbodemfysiotherapie kan seksuele pijn, opwinding, lubricatie en tevredenheid verbeteren 1, 2
• Cognitieve gedragstherapie is effectief gebleken bij het verbeteren van seksuele functie 1

Tweede Lijn: Goedgekeurde Medicijnen voor Laag Verlangen

• Flibanserin (FDA-goedgekeurd voor hypoactieve seksuele verlangensstoornis bij premenopauzale vrouwen): resulteert in ongeveer 1 extra bevredigende seksuele gebeurtenis per 2 maanden, met voorlopige gegevens die effectiviteit bij postmenopauzale vrouwen suggereren 1
• Bremelanotide (FDA-goedgekeurd voor laag seksueel verlangen bij premenopauzale vrouwen): toonde statistisch significante toename in seksueel verlangen in fase III-studies, hoewel niet specifiek bestudeerd bij postmenopauzale vrouwen 1
• Off-label gebruik van bupropion of buspirone kan worden overwogen ondanks beperkte gegevens 1

Derde Lijn: Testosterontherapie

Wanneer Testosterongel te Overwegen

• Voor postmenopauzale vrouwen met aanhoudend laag libido die niet hebben gereageerd op niet-hormonale opties en goedgekeurde medicijnen 1
• Bespreek beschikbare androgeenopties, inclusief testosterongel, als onderdeel van een uitgebreide behandelingsaanpak 1

Werkzaamheidsgegevens

• Hoogste kwaliteit recente studie: Een gerandomiseerde, dubbelblinde studie uit 2019 toonde aan dat 50 mg transdermale testosteron per week plus dagelijks oraal oestrogeen de FSFI-score significant meer verbeterde dan alleen oestrogeen (verandering van 7,2 ± 5 versus 4,6 ± 3,9, p = 0,02) na 8 weken 3
• Een eerdere studie uit 2006 met 10 mg testosterongel per dag toonde significante verbeteringen in frequentie van seksuele activiteit, orgasme, opwinding, fantasieën en seksuele interesse bij postmenopauzale vrouwen 4
• Systematische reviews van gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben de werkzaamheid van transdermale testosteron aangetoond bij het verlichten van symptomen van HSDD bij zowel chirurgisch als natuurlijk menopauzale vrouwen 5, 6

Dosering en Monitoring

• De studie uit 2006 gebruikte 10 mg dagelijks maar resulteerde in te hoge serumspiegels (>10-voudig verhoogd testosteron), wat suggereert dat lagere doses moeten worden overwogen 4
• De studie uit 2019 gebruikte 50 mg per week (ongeveer 7 mg per dag) met betere resultaten 3
• Zorgvuldige monitoring van serumspiegels is essentieel om suprafysiologische dosering te voorkomen 6
• Herbeoordeel symptomen binnen 12 maanden en stop de behandeling als er geen verbetering is 1

Veiligheidsoverwegingen en Waarschuwingen

Kortetermijnveiligheid:

• Belangrijkste bijwerkingen in klinische studies waren verhoogde haargroei en acne 4, 5
• Geen significante effecten op leverenzymen, totaal cholesterol, triglyceriden, HDL, LDL of endometriumdikte in studies 4, 3
• Hemoglobine en erytropoëtine bleven onveranderd 4

Langetermijnveiligheidszorgen:

• Kritieke beperking: Langetermijnveiligheidsgegevens met betrekking tot cardiovasculaire uitkomsten en borstkankerincidentie zijn niet bekend 6
• Epidemiologische studies suggereren dat vrouwen met hoge testosteronserumspiegels een significant verhoogd risico hebben op het hebben of ontwikkelen van borstkanker binnen enkele jaren 7
• Een biologisch plausibel mechanisme is dat exogene androgenen mitogeen kunnen worden na aromatisatie tot bioactief oestradiol in perifeer vet, binnen de borst of binnen kleine occulte tumoren 7
• Preklinische studies bieden geen bewijs voor een androgeen receptor-gemedieerd stimulerend effect van androgenen op borstepitheel 7

Patiëntencounseling is Essentieel:

• Patiënten hebben zorgvuldige counseling nodig over het ontbreken van langetermijnveiligheidsgegevens 6
• Nauwkeurige klinische en laboratoriummonitoring wordt aanbevolen 6
• Alle andere bijdragers aan seksuele disfunctie moeten adequaat zijn aangepakt voordat testosteron wordt overwogen 6

Speciale Populaties

Vrouwen met Borstkanker:

• Intravaginale testosteroncrème is veilig gebleken en verbeterde vaginale atrofie bij postmenopauzale borstkankerpatiënten die aromataseremmer (AI)-therapie krijgen 1
• Algehele veiligheidsgegevens voor op androgeen gebaseerde therapie bij overlevenden van hormonaal gemedieerde kankers zijn beperkt 1
• Voor systemisch testosterongel bij borstkankerpatiënten zijn de gegevens onvoldoende en moet voorzichtigheid worden betracht

Vrouwen die AI-therapie Krijgen:

• Vaginale DHEA moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij overlevenden die AI-therapie krijgen, omdat vaginale DHEA de spiegels van circulerende androgenen verhoogt, die het potentieel hebben om AI-activiteit te beïnvloeden 1

Veelvoorkomende Valkuilen

• Het niet aanpakken van onderliggende oorzaken eerst: Seksuele disfunctie is vaak multifactorieel; psychologische factoren, relatieproblemen en vaginale atrofie moeten worden aangepakt voordat hormonale therapie wordt gestart 1
• Het overslaan van goedgekeurde medicijnen: Flibanserin en bremelanotide hebben meer gevestigde veiligheidsprofielen dan testosteron en moeten worden overwogen vóór off-label testosterongebruik 1
• Onvoldoende monitoring: De studie uit 2006 toonde aan dat 10 mg dagelijks resulteerde in te hoge spiegels; serummonitoring is essentieel 4
• Onvoldoende patiëntencounseling: Vrouwen moeten volledig worden geïnformeerd over het ontbreken van langetermijnveiligheidsgegevens, vooral met betrekking tot borstkankerrisico 7, 6

Alternatieve Opties voor Vaginale Atrofie (indien aanwezig)

Als laag libido gepaard gaat met vaginale droogheid of dyspareunie:

• Vaginaal oestrogeen is de meest effectieve behandeling voor vaginale droogheid die leidt tot seksuele disfunctie 1, 2
• Vaginale DHEA (prasterone) is FDA-goedgekeurd voor vaginale droogheid en pijn bij seksuele activiteit, en verbetert seksueel verlangen, opwinding, pijn en algehele seksuele functie 1, 2
• Ospemifene (orale SERM) is effectief voor matige tot ernstige dyspareunie bij postmenopauzale vrouwen 1, 2