What is the recommended antibiotic regimen for an elderly patient with severe community-acquired pneumonia (CAP) requiring ventilation, who has an allergy to fluoroquinolones?

Pemilihan Antibiotik untuk Pasien Lansia dengan CAP Berat Terpasang Ventilator yang Alergi Fluoroquinolon

Untuk pasien lansia dengan pneumonia komunitas berat yang memerlukan ventilasi mekanik dan alergi fluoroquinolon, regimen yang direkomendasikan adalah kombinasi beta-laktam (ceftriaxone atau cefotaxime atau ampicillin-sulbactam) PLUS azithromycin, dengan penambahan coverage untuk Pseudomonas dan MRSA jika terdapat faktor risiko. 1, 2

Regimen Antibiotik Utama untuk CAP Berat di ICU

Terapi kombinasi wajib diberikan untuk semua pasien ICU dengan CAP berat karena monoterapi tidak adekuat dan berhubungan dengan mortalitas lebih tinggi 1, 3, 4:

• Ceftriaxone 2 g IV setiap hari PLUS azithromycin 500 mg IV setiap hari sebagai regimen pilihan pertama 1, 2, 5
• Alternatif beta-laktam: Cefotaxime 1-2 g IV setiap 8 jam ATAU ampicillin-sulbactam 3 g IV setiap 6 jam, selalu dikombinasikan dengan azithromycin 1, 5
• Kombinasi beta-laktam plus macrolide terbukti paling efektif dalam meta-analisis 8,142 pasien, secara signifikan menurunkan mortalitas dibandingkan monoterapi beta-laktam 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien dengan Ventilator

Coverage untuk Pseudomonas aeruginosa

Tambahkan coverage antipseudomonal HANYA jika terdapat faktor risiko berikut 1, 2, 5:

• Penyakit paru struktural (COPD, bronkiektasis, fibrosis kistik)
• Ventilasi mekanik >8 hari 6
• Riwayat hospitalisasi dengan antibiotik IV dalam 90 hari terakhir
• Isolasi P. aeruginosa sebelumnya dari saluran napas
• Penggunaan antibiotik atau steroid yang sering/baru-baru ini 5

Regimen antipseudomonal yang direkomendasikan:

• Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV setiap 6 jam (atau 5 g setiap 6 jam untuk pneumonia nosokomial) 7, 5
• ATAU Cefepime 2 g IV setiap 8 jam 1, 5
• ATAU Carbapenem (imipenem atau meropenem) 1, 5
• PLUS aminoglycoside (gentamicin atau tobramycin 5-7 mg/kg IV setiap hari) 1, 2, 5
• PLUS azithromycin 500 mg IV setiap hari untuk coverage atypical 1, 5

Coverage untuk MRSA

Tambahkan coverage MRSA jika terdapat faktor risiko berikut 1, 2:

• Infeksi atau kolonisasi MRSA sebelumnya
• Hospitalisasi baru-baru ini dengan antibiotik IV
• Pneumonia post-influenza
• Infiltrat kavitas pada imaging
• Prevalensi MRSA >25% di ICU 1

Regimen anti-MRSA:

• Vancomycin 15 mg/kg IV setiap 8-12 jam (target trough 15-20 mg/mL) 1, 2, 5
• ATAU Linezolid 600 mg IV setiap 12 jam 1, 2, 5

Alternatif untuk Pasien Alergi Beta-Laktam DAN Fluoroquinolon

Jika pasien juga alergi terhadap beta-laktam (situasi yang sangat jarang):

• Aztreonam 2 g IV setiap 8 jam PLUS azithromycin 500 mg IV setiap hari untuk coverage gram-negatif dan atypical 1, 2, 8
• Untuk coverage Pseudomonas: Aztreonam 2 g IV setiap 8 jam PLUS aminoglycoside PLUS azithromycin 2, 8

Durasi Terapi dan Transisi

Durasi Pengobatan

• Minimum 5 hari dan sampai pasien afebris selama 48-72 jam dengan tidak lebih dari satu tanda ketidakstabilan klinis 1, 2, 6
• Durasi tipikal untuk CAP tanpa komplikasi: 5-7 hari 1, 2
• Durasi diperpanjang 14-21 hari untuk patogen spesifik: Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, atau basil enterik gram-negatif 1, 2, 6
• 10 hari untuk pneumonia berat yang tidak terdefinisi secara mikrobiologis 1

Kriteria Stabilitas Klinis untuk Transisi

Pertimbangkan transisi ke terapi oral ketika 1, 6:

• Hemodinamik stabil
• Perbaikan klinis
• Mampu menerima obat oral
• Fungsi gastrointestinal normal
• Biasanya pada hari ke-2-3 hospitalisasi

Pitfall Kritis yang Harus Dihindari

• JANGAN tunda pemberian antibiotik - penundaan >8 jam meningkatkan mortalitas 30 hari sebesar 20-30% 1, 2, 6
• JANGAN gunakan monoterapi macrolide untuk pasien yang dihospitalisasi - coverage tidak adekuat untuk patogen bakterial tipikal seperti S. pneumoniae 1, 2
• JANGAN gunakan monoterapi beta-laktam untuk CAP berat di ICU - berhubungan dengan mortalitas lebih tinggi 1, 3, 4
• JANGAN tambahkan coverage antipseudomonal atau anti-MRSA secara otomatis tanpa faktor risiko yang terdokumentasi 1, 2
• Dapatkan kultur darah dan sputum sebelum memulai antibiotik pada SEMUA pasien yang dihospitalisasi untuk memungkinkan terapi yang ditargetkan 1, 6

Penyesuaian untuk Gangguan Ginjal pada Pasien Lansia

Untuk pasien lansia dengan gangguan fungsi ginjal 7:

• Ceftriaxone: Tidak perlu penyesuaian dosis
• Azithromycin: Tidak perlu penyesuaian dosis
• Piperacillin-tazobactam: Sesuaikan berdasarkan creatinine clearance (lihat tabel dosis pada label FDA) 7
• Aminoglycoside: Sesuaikan dosis dan monitor level serum