What is the recommended initial antibiotic therapy for an elderly patient with severe community-acquired pneumonia (CAP) requiring ventilator support and with a known allergy to fluoroquinolones (FQs)?

Pemilihan Antibiotik pada Pasien Lansia dengan CAP Berat Terpasang Ventilator dan Alergi Fluoroquinolon

Untuk pasien lansia dengan CAP berat yang memerlukan ventilator mekanis dan memiliki alergi fluoroquinolone, berikan kombinasi beta-laktam antipseudomonal PLUS aminoglikosida PLUS makrolida (azithromycin). 1

Regimen Antibiotik yang Direkomendasikan

Pilihan Utama untuk CAP Berat dengan Alergi Fluoroquinolone

Tanpa Faktor Risiko Pseudomonas:

• Beta-laktam intravena (ceftriaxone 2 g IV setiap hari ATAU cefotaxime 1-2 g IV setiap 8 jam) PLUS azithromycin 500 mg IV setiap hari 1, 2
• Kombinasi ini memberikan cakupan terhadap patogen tipikal (termasuk Streptococcus pneumoniae resisten obat) dan patogen atipikal (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila) 1, 2

Dengan Faktor Risiko Pseudomonas aeruginosa:

• Beta-laktam antipseudomonal (cefepime 2 g IV setiap 8 jam, imipenem, meropenem, ATAU piperacillin/tazobactam 4.5 g IV setiap 6 jam) 1
• PLUS aminoglikosida (gentamicin ATAU tobramycin 5-7 mg/kg IV setiap hari) 1
• PLUS azithromycin 500 mg IV setiap hari 1

Faktor Risiko Pseudomonas yang Harus Dipertimbangkan

Pedoman American Thoracic Society mengidentifikasi faktor risiko spesifik yang memerlukan cakupan antipseudomonal: 1

• Terapi antibiotik spektrum luas kronis atau berkepanjangan (≥7 hari dalam sebulan terakhir) 1
• Penyakit paru struktural (bronkiektasis, COPD berat) 1, 2
• Rawat inap baru-baru ini dengan antibiotik IV dalam 90 hari 2
• Isolasi P. aeruginosa sebelumnya dari saluran pernapasan 2

Alternatif untuk Alergi Beta-Laktam

Jika pasien juga memiliki alergi beta-laktam yang terdokumentasi: 1, 2

• Aztreonam 2 g IV setiap 8 jam (tidak memiliki reaksi silang dengan penisilin/sefalosporin) 1, 2
• PLUS aminoglikosida (gentamicin ATAU tobramycin 5-7 mg/kg IV setiap hari) 1
• PLUS azithromycin 500 mg IV setiap hari 1

Pertimbangan Penting untuk Pasien Lansia

Penyesuaian untuk Fungsi Ginjal

• Ceftriaxone: tidak memerlukan penyesuaian dosis 2
• Cefepime, aminoglikosida: memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan klirens kreatinin 2
• Azithromycin: tidak memerlukan penyesuaian dosis untuk gangguan ginjal 2

Durasi Terapi

• Minimum 5 hari DAN sampai pasien afebril selama 48-72 jam dengan tidak lebih dari satu tanda ketidakstabilan klinis 1, 2
• Untuk pneumonia berat yang tidak terdefinisi secara mikrobiologis: 10 hari 1, 2
• Durasi diperpanjang (14-21 hari) diperlukan jika Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, atau basil gram-negatif enterik teridentifikasi 1, 2

Cakupan MRSA Tambahan

Pertimbangkan menambahkan vancomycin 15 mg/kg IV setiap 8-12 jam (target trough 15-20 mg/mL) ATAU linezolid 600 mg IV setiap 12 jam jika terdapat faktor risiko MRSA: 1, 2

• Pneumonia pasca-influenza 2
• Infiltrat kavitas pada pencitraan 2
• Infeksi/kolonisasi MRSA sebelumnya 2
• Rawat inap baru-baru ini dengan antibiotik IV 2

Kesalahan Klinis yang Harus Dihindari

Kesalahan Pemilihan Antibiotik

• Jangan pernah menggunakan monoterapi makrolida untuk pasien yang dirawat di rumah sakit—ini memberikan cakupan yang tidak memadai untuk patogen bakteri tipikal seperti S. pneumoniae 1, 2
• Jangan secara otomatis menggunakan cakupan antipseudomonal tanpa faktor risiko yang terdokumentasi—ini meningkatkan resistensi dan toksisitas tanpa manfaat 1, 2
• Hindari penggunaan fluoroquinolone pada pasien dengan alergi yang terdokumentasi, bahkan jika alergi tersebut ringan—gunakan regimen alternatif yang dijelaskan di atas 1, 2

Kesalahan Waktu Pemberian

• Berikan dosis antibiotik pertama segera setelah diagnosis—penundaan lebih dari 8 jam meningkatkan mortalitas 30 hari sebesar 20-30% 1, 2
• Untuk pasien ICU dengan CAP berat, setiap jam penundaan dalam 6 jam pertama meningkatkan mortalitas sebesar 7.6% 2

Kesalahan Pemantauan

• Dapatkan kultur darah dan pewarnaan Gram/kultur sputum sebelum memulai antibiotik pada SEMUA pasien yang dirawat di rumah sakit untuk memungkinkan terapi yang diarahkan pada patogen 1, 2
• Pertimbangkan tes antigen urin untuk Legionella pneumophila serogroup 1 pada CAP berat atau pasien ICU 2, 3
• Jika tidak ada perbaikan klinis pada hari ke-2-3, dapatkan foto rontgen dada ulang, CRP, jumlah sel darah putih, dan spesimen mikrobiologis tambahan 1, 2

Transisi ke Terapi Oral

Beralih dari terapi IV ke oral ketika pasien: 1, 2

• Stabil secara hemodinamik
• Membaik secara klinis
• Mampu menelan obat
• Memiliki fungsi gastrointestinal normal
• Biasanya dapat dicapai pada hari ke-2-3 rawat inap 2

Pilihan step-down oral:

• Amoxicillin 1 g oral tiga kali sehari PLUS azithromycin 500 mg oral setiap hari 2
• Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg oral dua kali sehari PLUS azithromycin 500 mg oral setiap hari 2