Is adding gentamicin necessary for an elderly patient with severe community-acquired pneumonia on ventilator support, allergic to fluoroquinolones, and already receiving meropenem?

Apakah Perlu Menambahkan Gentamicin pada Pasien yang Sudah Menerima Meropenem?

Untuk pasien lansia dengan pneumonia komunitas berat yang menggunakan ventilator dan sudah menerima meropenem, penambahan gentamicin TIDAK diperlukan kecuali terdapat faktor risiko spesifik untuk Pseudomonas aeruginosa atau kegagalan terapi awal.

Rekomendasi Berdasarkan Pedoman untuk Pneumonia Komunitas Berat

• Pedoman IDSA/ATS merekomendasikan terapi kombinasi β-laktam ditambah makrolid ATAU fluorokuinolon untuk pasien pneumonia komunitas berat yang dirawat di ICU 1
• Meropenem sebagai karbapenem sudah memberikan cakupan spektrum luas terhadap patogen tipikal pneumonia komunitas termasuk Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan Enterobacteriaceae 1, 2
• Karena pasien alergi fluorokuinolon, pilihan optimal adalah meropenem ditambah azitromisin (bukan gentamicin) untuk cakupan patogen atipikal seperti Legionella 1, 3

Kapan Gentamicin Perlu Ditambahkan

Gentamicin hanya perlu ditambahkan jika terdapat faktor risiko untuk Pseudomonas aeruginosa:

• Penyakit paru struktural (bronkiektasis, fibrosis kistik) 1, 3
• Penggunaan antibiotik intravena dalam 90 hari terakhir 1, 3
• Isolasi P. aeruginosa sebelumnya dari saluran napas 1, 3
• Syok septik yang memerlukan vasopresor 3
• ARDS yang mendahului pneumonia 3

Jika faktor risiko Pseudomonas ada, regimen yang direkomendasikan adalah:

• Meropenem 1 g IV setiap 8 jam DITAMBAH gentamicin 5-7 mg/kg IV sekali sehari ATAU siprofloksasin (jika tidak alergi) untuk cakupan antipseudomonal ganda 1, 3
• Ditambah azitromisin 500 mg IV sekali sehari untuk cakupan patogen atipikal 1, 3

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Lansia dengan Ventilator

• Studi pada pasien lansia menunjukkan bahwa meropenem monoterapi sama efektifnya dengan kombinasi sefuroksim-gentamisin untuk infeksi berat, dengan tingkat respons klinis 70% vs 73% 4
• Meropenem monoterapi dikaitkan dengan insiden gagal ginjal yang lebih rendah (5%) dibandingkan kombinasi sefuroksim-gentamisin (13%) pada pasien lansia 4
• Untuk pneumonia komunitas berat pada lansia, meropenem ditambah klaritromisin menunjukkan respons klinis 86,5% dan respons bakteriologis 77%, lebih baik daripada kombinasi seftriakson-klaritromisin 2

Algoritma Keputusan

1. Evaluasi faktor risiko Pseudomonas: Apakah pasien memiliki penyakit paru struktural, penggunaan antibiotik IV baru-baru ini, atau isolasi P. aeruginosa sebelumnya? 1, 3

   • TIDAK: Lanjutkan meropenem 1 g IV setiap 8 jam + azitromisin 500 mg IV sekali sehari 1, 3
   • YA: Tambahkan gentamicin 5-7 mg/kg IV sekali sehari untuk cakupan antipseudomonal ganda 1, 3

2. Monitor fungsi ginjal secara ketat: Pasien lansia berisiko tinggi nefrotoksisitas dari aminoglikosida 5, 4

   • Periksa kreatinin serum dan hitung klirens kreatinin sebelum memulai gentamicin 5
   • Monitor kadar gentamicin (target trough <1 mg/L untuk dosis sekali sehari) 5

3. Evaluasi respons klinis pada hari ke-2 hingga 3: 3, 6

   • Jika tidak ada perbaikan, pertimbangkan kultur ulang dan pencitraan untuk komplikasi 3
   • Jika respons baik, lanjutkan terapi selama minimal 5-7 hari dan hingga afebris selama 48-72 jam 3, 6

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menambahkan gentamicin secara rutin tanpa faktor risiko Pseudomonas: Ini meningkatkan risiko nefrotoksisitas dan ototoksisitas tanpa manfaat klinis 5, 4
• Jangan mengabaikan cakupan patogen atipikal: Meropenem tidak mencakup Legionella atau Mycoplasma, sehingga makrolid (azitromisin) tetap diperlukan untuk pneumonia komunitas berat 1, 3
• Jangan menggunakan gentamicin sebagai agen tunggal untuk cakupan gram negatif: Jika diperlukan cakupan antipseudomonal, gentamicin harus dikombinasikan dengan β-laktam antipseudomonal seperti meropenem 1, 3
• Jangan lupa menyesuaikan dosis untuk fungsi ginjal: Pasien lansia sering memiliki penurunan fungsi ginjal yang tidak terdeteksi oleh BUN atau kreatinin serum rutin 5

Durasi Terapi

• Durasi standar adalah 5-7 hari untuk pneumonia komunitas tanpa komplikasi setelah stabilitas klinis tercapai 3, 6
• Jika P. aeruginosa terbukti sebagai patogen, perpanjang terapi hingga 15 hari 7
• Jika Legionella, Staphylococcus aureus, atau basil gram negatif enterik terbukti, perpanjang hingga 14-21 hari 6