How to prescribe statins (HMG-CoA reductase inhibitors) to adults with hypercholesterolemia or at high risk of cardiovascular disease, considering their medical history and potential contraindications?

Comment prescrire les statines

Les statines doivent être prescrites selon quatre groupes principaux de bénéfice : prévention secondaire chez les patients avec maladie cardiovasculaire athérosclérotique établie, prévention primaire chez les patients avec LDL-C ≥190 mg/dL, patients diabétiques de 40-75 ans avec LDL-C 70-189 mg/dL, et patients sans diabète de 40-75 ans avec risque cardiovasculaire à 10 ans ≥7,5% et LDL-C 70-189 mg/dL. 1

Évaluation du risque cardiovasculaire

Calculer le risque cardiovasculaire à 10 ans en utilisant les équations Pooled Cohort de l'ACC/AHA pour déterminer l'indication des statines en prévention primaire. 1, 2

• La dyslipidémie est définie comme un LDL-C >130 mg/dL ou un HDL-C <40 mg/dL. 1, 2
• Les patients avec LDL-C >190 mg/dL ont été généralement exclus des essais cliniques car l'intervention est fortement recommandée par consensus d'experts. 1

Indications selon le groupe de patients

Prévention secondaire (maladie cardiovasculaire établie)

Prescrire une statine à haute intensité pour tous les patients ≤75 ans avec maladie cardiovasculaire athérosclérotique clinique (syndrome coronarien aigu, infarctus du myocarde, angor, revascularisation, AVC, AIT, artériopathie périphérique). 1, 3

• Pour les patients >75 ans avec maladie cardiovasculaire établie, utiliser une statine d'intensité modérée. 3
• L'objectif est une réduction du LDL-C ≥50%. 1

Prévention primaire

Patients avec LDL-C ≥190 mg/dL

Initier une statine d'intensité modérée à haute, indépendamment du calcul de risque. 1

Patients diabétiques (type 1 ou 2)

Prescrire une statine d'intensité modérée pour les patients de 40-75 ans avec diabète et LDL-C 70-189 mg/dL. 1, 3

Patients sans diabète avec risque cardiovasculaire élevé

Pour un risque à 10 ans ≥10% : Prescrire une statine d'intensité faible à modérée (recommandation de grade B). 1, 2, 4

Pour un risque à 10 ans de 7,5% à <10% : Offrir sélectivement une statine après discussion partagée avec le patient concernant le bénéfice absolu modeste versus le fardeau d'une médication à vie (recommandation de grade C). 1, 2, 4

Pour un risque à 10 ans <7,5% : Ne pas initier de statine; se concentrer sur les modifications du mode de vie. 2

• Considérer le score calcique coronarien pour affiner le risque chez les patients avec risque limite; un score ≥300 unités Agatston ou ≥75e percentile justifie une reclassification à haut risque. 1, 2

Choix de la dose et intensité

Définition des intensités de statines

Haute intensité (réduction LDL-C ≥50%) : 1

• Atorvastatine 40-80 mg
• Rosuvastatine 20-40 mg

Intensité modérée (réduction LDL-C 30-50%) : 1

• Atorvastatine 10-20 mg
• Rosuvastatine 5-10 mg
• Simvastatine 20-40 mg
• Pravastatine 40-80 mg
• Lovastatine 40 mg
• Fluvastatine 80 mg (libération prolongée)
• Pitavastatine 2-4 mg

Faible intensité (réduction LDL-C <30%) : 1

• Simvastatine 10 mg
• Pravastatine 10-20 mg
• Lovastatine 20 mg
• Fluvastatine 20-40 mg
• Pitavastatine 1 mg

Ajustements posologiques

Patients asiatiques : Initier à 5 mg de rosuvastatine une fois par jour; considérer les risques et bénéfices si contrôle inadéquat à doses ≤20 mg. 1, 5

Insuffisance rénale sévère (non dialysés) : Initier à 5 mg de rosuvastatine une fois par jour; ne pas dépasser 10 mg par jour. 5

Surveillance et ajustements

Évaluer le LDL-C dès 4 semaines après l'initiation et ajuster la dose si nécessaire. 5

• Les essais cliniques en prévention primaire ont principalement utilisé des doses faibles à modérées, avec des bénéfices démontrés. 1
• L'utilisation de statines à haute dose en prévention primaire est basée sur des données limitées (essai JUPITER), qui a montré un risque accru de diabète incident (RR 1,25). 1

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues : 5

• Insuffisance hépatique aiguë ou cirrhose décompensée
• Hypersensibilité à la rosuvastatine ou aux excipients
• Grossesse ou planification de grossesse 3

Facteurs de risque de myopathie/rhabdomyolyse : 5

• Âge ≥65 ans
• Hypothyroïdie non contrôlée
• Insuffisance rénale
• Utilisation concomitante de certains médicaments
• Doses élevées de statines
• Patients asiatiques (risque accru)

Arrêter immédiatement les statines si : 5

• Élévation marquée de la créatine kinase
• Myopathie diagnostiquée ou suspectée
• Suspicion de myopathie nécrosante à médiation immunitaire (IMNM)
• Atteinte hépatique grave avec symptômes cliniques et/ou hyperbilirubinémie

Modalités d'administration

Administrer par voie orale avec ou sans nourriture, à n'importe quel moment de la journée. 5

Populations spéciales

Patients ≥76 ans : Les données sont insuffisantes pour déterminer le rapport bénéfice/risque en prévention primaire. 1, 4

Patients pédiatriques :

• Hypercholestérolémie familiale hétérozygote : 5-10 mg/jour pour 8 à <10 ans; 5-20 mg/jour pour ≥10 ans. 5
• Hypercholestérolémie familiale homozygote : 20 mg/jour pour ≥7 ans. 5

Considérations pratiques

L'observance thérapeutique est un défi majeur : environ la moitié des patients arrêtent les statines à la fin de la première année, particulièrement les patients plus jeunes, les femmes, et ceux sans maladie coronarienne connue. 6

Les statines réduisent le risque relatif d'événements cardiovasculaires majeurs d'environ 30%, avec un bénéfice absolu proportionnel au risque cardiovasculaire de base. 7, 8