Critères diagnostiques de l'insuffisance rénale chronique
L'insuffisance rénale chronique (IRC) est diagnostiquée lorsqu'il existe des anomalies de la structure ou de la fonction rénale présentes depuis plus de 3 mois, avec des implications pour la santé. 1, 2
Critères diagnostiques principaux
L'IRC est confirmée par la présence d'au moins un des critères suivants pendant plus de 3 mois :
1. Débit de filtration glomérulaire (DFG) réduit
- DFG estimé (DFGe) < 60 mL/min/1,73 m² (catégories G3a à G5) 1, 2, 3
- Ce seuil représente moins de la moitié de la valeur normale chez les jeunes adultes (environ 125 mL/min/1,73 m²) 1
- Le DFGe < 60 mL/min/1,73 m² est diagnostique même en l'absence d'autres marqueurs de lésion rénale 3
2. Albuminurie pathologique
- Rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) ≥ 30 mg/g sur échantillon d'urine non chronométré 1, 2, 3
- Ce seuil est plus de 3 fois la valeur normale chez les jeunes adultes (environ 10 mg/g) 1
- L'albuminurie peut diagnostiquer l'IRC à n'importe quel niveau de DFG 3
3. Autres marqueurs de lésion rénale
- Anomalies urinaires (hématurie, cylindres) 1
- Anomalies structurelles à l'imagerie (taille réduite des reins, amincissement cortical) 1
- Anomalies histologiques (fibrose, atrophie) 1
- Anomalies électrolytiques ou autres liées à des troubles tubulaires 1
Confirmation de la chronicité
La chronicité doit être établie par la persistance des anomalies pendant au moins 3 mois 1, 3. Cela peut être confirmé par :
- Révision des mesures antérieures de DFG ou d'albuminurie 1
- Résultats d'imagerie montrant des changements chroniques 1
- Antécédents médicaux de conditions connues pour causer l'IRC 1
- Répétition des tests dans et au-delà de la période de 3 mois 1
Attention critique : Ne pas présumer la chronicité sur la base d'une seule mesure anormale, car cela pourrait résulter d'une lésion rénale aiguë récente 1. Cependant, si l'IRC est jugée probable en raison d'autres indicateurs cliniques, envisager l'initiation des traitements dès la première présentation 1.
Méthode d'estimation du DFG
L'équation CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) est recommandée pour calculer le DFGe à partir de la créatinine sérique 1, 2, 3. Cette équation présente moins de biais que l'équation MDRD, particulièrement pour les DFG ≥ 60 mL/min/1,73 m² 1, 3.
Utilisation de la cystatine C
Pour les patients avec DFGe 45-59 mL/min/1,73 m² (G3a) sans albuminurie ni autres marqueurs de lésion rénale, mesurer la cystatine C pour confirmation peut être nécessaire 2, 3. L'équation combinant créatinine et cystatine C est préférable lorsque la précision est requise 1.
Classification de l'IRC
L'IRC doit être classée selon la cause, la catégorie de DFG et la catégorie d'albuminurie (système CGA) 1.
Catégories de DFG (en mL/min/1,73 m²) :
- G1 : ≥ 90 (fonction rénale normale avec lésion rénale) 2
- G2 : 60-89 (légèrement diminué) 2
- G3a : 45-59 (légèrement à modérément diminué) 1, 2
- G3b : 30-44 (modérément à sévèrement diminué) 1, 2
- G4 : 15-29 (sévèrement diminué) 2
- G5 : < 15 (insuffisance rénale) 2
La subdivision de G3 en G3a et G3b est critique car ces catégories ont des profils de risque et des résultats différents 1, 2.
Catégories d'albuminurie (RAC en mg/g) :
- A1 : < 30 (normale à légèrement augmentée) 2
- A2 : 30-300 (modérément augmentée) 2
- A3 : > 300 (sévèrement augmentée) 2
Pièges à éviter
- Ne pas utiliser la clairance de la créatinine ou la clairance estimée de la créatinine, car elles surestiment le DFG et conduisent à une mauvaise classification 3
- Ne pas diagnostiquer l'IRC chez les patients avec DFGe ≥ 60 mL/min/1,73 m² sans marqueurs documentés de lésion rénale 3
- Les laboratoires doivent s'assurer que les dosages de créatinine sont traçables à la méthode de référence par spectrométrie de masse à dilution isotopique (IDMS) 4
- Les équations d'estimation du DFG ont des limitations chez les patients avec faible masse musculaire, nécessitant parfois une mesure directe du DFG 1