Combinación de Telmisartán, Amlodipino y Nifedipino en Hipertensión Grado 2
Recomendación Principal
No se debe combinar telmisartán 80mg con amlodipino 5mg y nifedipino simultáneamente, ya que ambos son bloqueadores de canales de calcio de la misma clase (dihidropiridinas) y esta combinación no está respaldada por guías clínicas ni ofrece beneficio adicional, solo aumenta el riesgo de efectos adversos como edema periférico e hipotensión. 1
Estrategia Correcta para Hipertensión Grado 2 No Controlada
Primer Paso: Optimizar la Combinación Actual
Antes de agregar un tercer fármaco, debe:
Aumentar la dosis de amlodipino de 5mg a 10mg mientras mantiene telmisartán 80mg, ya que esta combinación (telmisartán 80mg/amlodipino 10mg) produce las mayores reducciones de presión arterial (-26.4/-20.1 mmHg) con tasas de control del 76.5% 2, 3
La combinación telmisartán/amlodipino en dosis máximas logra control de presión arterial en 85.3% de pacientes con hipertensión moderada a severa 2, 3
Segundo Paso: Terapia Triple si Persiste Descontrol
Si después de optimizar las dosis (telmisartán 80mg + amlodipino 10mg) la presión arterial permanece no controlada:
Agregar un diurético tiazídico (clortalidona 12.5-25mg o hidroclorotiazida 25mg) como tercer agente 1, 4
Esta es la combinación triple estándar recomendada por todas las guías internacionales: ARA-II + BCC + diurético tiazídico 4
La combinación de tres clases diferentes (bloqueador del sistema renina-angiotensina, bloqueador de canales de calcio, y diurético) proporciona mecanismos complementarios de reducción de presión arterial 1
Por Qué NO Usar Nifedipino con Amlodipino
Ambos son bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos, por lo que actúan por el mismo mecanismo farmacológico 1
Las guías europeas y americanas especifican que las combinaciones efectivas deben incluir fármacos de clases diferentes con mecanismos complementarios 1
Combinar dos dihidropiridinas duplica el riesgo de edema periférico (que ya ocurre en 17.8% con amlodipino 10mg solo) sin proporcionar beneficio adicional significativo 2, 3
Monitoreo Requerido
Evaluar potasio sérico y creatinina 2-4 semanas después de agregar el diurético tiazídico a la combinación telmisartán/amlodipino 4
Reevaluar presión arterial en 1 mes después de cualquier ajuste terapéutico en hipertensión grado 2 1, 4
Meta de presión arterial: <130/80 mmHg según guías ACC/AHA 2017 1, 4
Consideraciones Especiales
Para pacientes de raza negra, considerar iniciar con el diurético tiazídico como segundo agente en lugar de amlodipino, ya que los diuréticos y bloqueadores de canales de calcio son más efectivos en esta población 4
El edema periférico asociado con amlodipino se reduce hasta 59% cuando se combina con telmisartán 40-80mg comparado con amlodipino solo 2, 5