What is the best approach to manage a patient with agitation, considering potential underlying psychiatric or medical conditions?

Gestione del Paziente Agitato

La gestione del paziente agitato deve iniziare sempre con tecniche di de-escalation verbale prima di considerare interventi farmacologici o contenzione fisica, mantenendo una distanza di sicurezza di due braccia e creando un ambiente calmo. 1

Valutazione Immediata

Eseguire immediatamente un test della glicemia capillare in tutti i pazienti con agitazione acuta, poiché l'ipoglicemia è una causa rapidamente reversibile e potenzialmente fatale 2, 3.

• Rilevare i segni vitali per identificare febbre, tachicardia, ipertensione o compromissione respiratoria che possono indicare eziologie specifiche 2
• Valutare segni di intossicazione o astinenza (particolarmente alcol, cocaina) che richiedono approcci gestionali specifici 2, 3
• Valutare la funzione cognitiva per distinguere il delirium dalle cause psichiatriche primarie 2

Approccio DICE per Pazienti con Demenza

Per pazienti anziani con demenza, utilizzare l'approccio strutturato DICE 1:

• Descrivere: Caratterizzare accuratamente il comportamento e il contesto in cui si verifica, chiedendo ai caregiver di "riprodurre" l'episodio come in un film 1
• Investigare: Escludere cause mediche sottostanti (infezioni urinarie, dolore, costipazione, disidratazione), rivedere i farmaci per effetti anticolinergici, e valutare limitazioni funzionali 1

Strategie di De-escalation Verbale (Prima Linea)

Le tecniche di de-escalation verbale devono sempre essere tentate prima degli interventi farmacologici o della contenzione fisica 1, 2, 3:

• Rispettare lo spazio personale: Mantenere una distanza di due braccia dal paziente, con un percorso libero verso l'uscita per paziente e personale 1
• Minimizzare comportamenti provocatori: Mantenere un comportamento calmo, mani visibili e non serrate, evitare linguaggio corporeo difensivo (mani sui fianchi, braccia incrociate), posizionarsi ad angolo rispetto al paziente 1
• Stabilire contatto verbale: Designare uno o pochi membri dello staff per interagire, presentarsi, orientare il paziente e rassicurarlo 1
• Essere concisi: Usare linguaggio semplice e frasi brevi, ripetere il messaggio, dare tempo al paziente di elaborare le informazioni 1
• Ascolto attivo: Confermare ciò che il paziente ha detto ("Se ho capito bene...") per far sentire il paziente ascoltato e compreso 1
• Stabilire limiti chiari: "Siamo qui per aiutare, ma è importante che siamo al sicuro e ci rispettiamo reciprocamente. La sicurezza viene prima" 1
• Offrire scelte realistiche: Dare al paziente opzioni concrete per aiutarlo a riacquistare controllo, collegare gli obiettivi del paziente alle sue azioni 1

Gestione Farmacologica

Per Agitazione Correlata a Cause Mediche/Intossicazione

Le benzodiazepine sono di prima linea, con lorazepam preferito 2, 3:

• Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg PO/IM/EV 2, 3
  • Inizio d'azione: 5-15 minuti EV, 15-30 minuti IM, 20-30 minuti PO 2
  • Preferito per astinenza da alcol, intossicazione da cocaina e agitazione correlata a sostanze 2

Per Agitazione Correlata a Cause Psichiatriche

Gli antipsicotici sono preferiti per casi gravi 2, 3:

• Aloperidolo: 5-10 mg IM per adolescenti/adulti 2, 3, 4

  • Inizio d'azione: 10-20 minuti IM, 45-60 minuti PO 2
  • Rischio più elevato di sintomi extrapiramidali rispetto agli antipsicotici atipici 1
  • Utilizzato per controllo rapido del paziente schizofrenico acutamente agitato con sintomi da moderatamente gravi a molto gravi 4

• Olanzapina: Indicata per agitazione acuta associata a schizofrenia e mania bipolare 5

  • Dose iniziale raccomandata di 5 mg in pazienti debilitati o con predisposizione a reazioni ipotensive 5

Terapia Combinata

Per agitazione grave in adolescenti più grandi (>16 anni), considerare la terapia combinata con aloperidolo più lorazepam o midazolam 2, 3

Controindicazioni Critiche e Precauzioni

• Evitare benzodiazepine in pazienti con compromissione respiratoria 2, 3
• Evitare antipsicotici nel delirium o intossicazione anticolinergica, poiché possono peggiorare la condizione 2, 3
• Monitorare la depressione respiratoria, specialmente con lorazepam EV 2, 3
• Osservare sintomi extrapiramidali con antipsicotici 2, 3
• I pazienti oltre i 50 anni possono avere sedazione più profonda e prolungata con lorazepam 2

Monitoraggio

• Monitorare strettamente segni vitali, livello di sedazione e stato respiratorio dopo somministrazione di farmaci 2, 3
• Mantenere vie aeree libere e avere disponibile attrezzatura per ventilazione artificiale 2
• Il personale deve rimuovere cravatte, stetoscopi e fissare capelli lunghi prima di tentare la contenzione 2

Contenzione Fisica (Ultima Risorsa)

La contenzione fisica deve essere riservata come ultima risorsa quando la de-escalation verbale e gli interventi farmacologici hanno fallito e il paziente rappresenta un pericolo imminente 2, 3:

• Utilizzare solo quando necessario per garantire la sicurezza del paziente, del personale e degli altri 6
• Dopo qualsiasi intervento involontario, effettuare un debriefing con il paziente per ripristinare la relazione terapeutica 2

Considerazioni Speciali per Popolazioni Vulnerabili

• Pazienti pediatrici: Richiedono valutazione diagnostica approfondita prima di iniziare la terapia farmacologica, che deve far parte di un programma di trattamento totale includendo interventi psicologici, educativi e sociali 5
• Pazienti anziani con demenza: Investigare cause mediche sottostanti (dolore, infezioni, effetti farmacologici) prima di considerare interventi farmacologici 1
• Pazienti debilitati o geriatrici: Richiedono dosi iniziali più basse (5 mg di olanzapina) e aggiustamenti posologici più graduali 5