Paciente con VIH de Reciente Diagnóstico y Carga Viral de 546,000 Copias
Un paciente con VIH recién diagnosticado y carga viral de 546,000 copias debe iniciar terapia antirretroviral (TAR) inmediatamente, idealmente el mismo día del diagnóstico o dentro de los primeros 7 días, independientemente del nivel de carga viral o recuento de CD4. 1, 2
Consideraciones Sobre la Carga Viral Elevada
Una carga viral de 546,000 copias/mL se considera alta, pero esto NO cambia la recomendación de inicio inmediato de TAR. 1 La evidencia demuestra que:
- El inicio rápido de TAR mejora la supresión viral a los 10-12 meses (85% vs 75% en grupos control) 1
- Reduce el tiempo hasta lograr supresión viral en más del 50% 1
- Disminuye la mortalidad en un 74% y reduce significativamente la progresión a SIDA 1, 3
Selección del Régimen Inicial
Para inicio rápido (mismo día o dentro de 7 días), se recomienda un régimen basado en inhibidor de integrasa (INSTI) más 2 inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa (NRTI). 1, 2, 4
Regímenes Preferidos para Inicio Rápido:
- Bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina (BIC/TAF/FTC) 1, 2, 4
- Dolutegravir más tenofovir alafenamida/emtricitabina (DTG + TAF/FTC) 1, 2, 4
- Raltegravir más tenofovir/emtricitabina 2
Regímenes NO Recomendados para Inicio Rápido:
- Dolutegravir/abacavir/lamivudina: requiere prueba HLA-B*5701 previa 1, 2
- Regímenes basados en rilpivirina: NO recomendados cuando la carga viral es >500,000 copias/mL 1, 2
- Inhibidores no nucleósidos de transcriptasa reversa (NNRTI): deben evitarse para inicio rápido 2
Evaluación de Laboratorio Pre-Tratamiento
Los estudios de laboratorio deben solicitarse ANTES de iniciar TAR, pero NO se debe retrasar el inicio del tratamiento esperando los resultados. 2, 3 Las pruebas necesarias incluyen:
- Carga viral de VIH-1 (ya disponible: 546,000 copias) 1, 2
- Recuento de CD4 1, 2
- Genotipo de VIH para resistencia 1, 2
- Serología de hepatitis B y C 2, 3
- Prueba HLA-B*5701 (SOLO si se considera abacavir) 2, 3
- Química sanguínea completa, función hepática, perfil lipídico 3
- Prueba de embarazo en mujeres 3
Trampa Clínica Importante
La única excepción para NO iniciar TAR el mismo día es si se planea usar abacavir, ya que se requiere el resultado de HLA-B*5701 antes de iniciar este medicamento para evitar reacciones de hipersensibilidad potencialmente mortales. 2, 3 Por esta razón, abacavir NO debe usarse para inicio rápido de TAR.
Monitoreo Inicial
- Carga viral a las 4-6 semanas después de iniciar TAR, luego cada 4-6 semanas hasta indetectable 3
- Recuento de CD4 cada 6 meses hasta >250 células/μL por al menos 1 año con supresión viral 3
- Evaluación de adherencia y tolerabilidad en cada visita 3
Profilaxis de Infecciones Oportunistas
Si el recuento de CD4 es <200 células/μL:
- Iniciar profilaxis para Pneumocystis jirovecii con trimetoprim-sulfametoxazol 2, 3
- NO se recomienda profilaxis para complejo Mycobacterium avium si se inicia TAR efectivo inmediatamente 2, 3
Resultados Esperados
Con inicio rápido de TAR usando regímenes basados en INSTI: