How to manage a cirrhotic patient, post-paracentesis, on midodrine for hypotension?

Manejo da Hipotensão Pós-Paracentese em Paciente Cirrótico em Uso de Midodrina

Recomendação Principal

Albumina intravenosa (6-8 g por litro de ascite removida) é o tratamento de escolha para prevenir e tratar a disfunção circulatória pós-paracentese, mesmo em pacientes já em uso de midodrina. 1

Contexto Fisiopatológico

A disfunção circulatória pós-paracentese (DCPP) ocorre em até 80% dos pacientes sem reposição de albumina e resulta de vasodilatação periférica paradoxal após descompressão abdominal rápida, levando à diminuição do volume arterial efetivo. 1, 2 Esta complicação está associada a:

• Ativação marcada do sistema renina-angiotensina-aldosterona 1, 2
• Aumento da atividade do sistema nervoso simpático 1, 2
• Secreção aumentada de vasopressina 1, 2
• Maior morbimortalidade e menor sobrevida global 2

Algoritmo de Tratamento

1. Albumina Como Primeira Linha

Para paracentese de grande volume (>5-6 litros):

• Administrar albumina IV 6-8 g por litro de ascite removida 1
• A albumina é superior a todos os expansores sintéticos (dextran-70, poligelina, salina) 1
• DCPP ocorreu em apenas 18,5% com albumina versus 34,4% com dextran-70 e 37,8% com poligelina 1
• A albumina reduz significativamente insuficiência renal e hiponatremia 2

Para paracentese de volume moderado (<5 litros):

• Albumina pode não ser necessária em casos não complicados 1
• Considerar albumina em pacientes de alto risco 2

2. Papel Limitado da Midodrina Neste Contexto

A midodrina NÃO deve substituir a albumina na prevenção da DCPP:

• Estudos mostram que midodrina é inferior à albumina: DCPP desenvolveu-se em 60% dos pacientes com midodrina versus 31% com albumina 3
• Outro estudo demonstrou piora significativa da função renal (creatinina 0,99→3,02 mg/dL, p=0,001) e maior mortalidade no grupo midodrina 4
• Sete pacientes morreram no grupo midodrina (principalmente com carcinoma hepatocelular) versus nenhum no grupo albumina 4
• A combinação octreotida + midodrina não foi superior à albumina e resultou em piores desfechos 5

3. Quando Considerar Midodrina Adicional

A midodrina pode ser considerada ALÉM da albumina (não como substituto) em situações específicas:

• Ascite refratária com necessidade de paracenteses frequentes 1
• Como terapia adjuvante ao tratamento diurético padrão (7,5 mg 3x/dia) 1
• Pode aumentar pressão arterial média, volume urinário e excreção de sódio 1, 6
• Melhora discreta no escore MELD (diferença média -1,27) 6

4. Monitorização Pós-Paracentese

Vigilância hemodinâmica rigorosa é essencial:

• Monitorar por 4-72 horas, especialmente nas primeiras 6 horas 2
• O nadir hemodinâmico ocorre às 6 horas e continua caindo sem reposição coloide 2
• Hipotensão grave pode desenvolver-se até 62 horas pós-procedimento 2
• Avaliar sinais de bradicardia (desaceleração do pulso, tontura aumentada, síncope) que indicam necessidade de descontinuar midodrina 7

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Erro Crítico: Substituir Albumina por Midodrina

• Nunca use midodrina como substituto da albumina em paracentese de grande volume 4, 3
• A evidência é clara: albumina é superior em prevenir DCPP, disfunção renal e mortalidade 1, 2, 4

Interações Medicamentosas Importantes

• Bloqueadores alfa-adrenérgicos (prazosina, terazosina, doxazosina) antagonizam os efeitos da midodrina 8, 7
• Se o paciente usa doxazosina para hipertensão, avaliar qual indicação é mais crítica para morbimortalidade 8
• Evitar uso concomitante de inibidores da MAO ou linezolida 7
• Cuidado com medicamentos que aumentam pressão arterial (fenilefrina, pseudoefedrina, efedrina) 7

Contraindicações e Precauções da Midodrina

• Usar com cautela em insuficiência cardíaca congestiva (pode ser mal tolerada) 8
• Evitar em pacientes com retenção urinária (ação em receptores alfa-adrenérgicos do colo vesical) 7
• Ajustar dose inicial para 2,5 mg em insuficiência renal 7
• Não administrar se o paciente ficará em decúbito prolongado; última dose 3-4 horas antes de deitar para minimizar hipertensão supina 7

Situações Especiais

Em pacientes com carcinoma hepatocelular:

• Evitar midodrina como substituto da albumina (mortalidade significativamente maior) 4

Em pacientes com ascite refratária recorrente:

• Considerar TIPS, transplante hepático ou AlfapumpÒ como alternativas 1
• Descontinuar betabloqueadores não-seletivos (podem piorar hipotensão e aumentar frequência de DCPP) 1

Recomendação Prática Final

Para sua paciente cirrótica pós-paracentese em uso de midodrina com hipotensão:

1. Administre albumina IV imediatamente (6-8 g/L de ascite removida se >5L) 1
2. Mantenha a midodrina (7,5 mg 3x/dia) como terapia adjuvante, não como substituto 1
3. Monitore rigorosamente pressão arterial, função renal e eletrólitos por 24-72 horas 2
4. Avalie necessidade de vasopressores (norepinefrina) se hipotensão persistir apesar de albumina, visando PAM ≥65 mmHg 1
5. Considere ecocardiografia à beira do leito para avaliar status volêmico e função cardíaca 1

A albumina permanece insubstituível na prevenção e tratamento da DCPP, com evidência robusta de superioridade em desfechos clinicamente relevantes incluindo mortalidade, função renal e qualidade de vida. 1, 2, 4, 3