What is the initial diagnostic approach for a patient suspected of having Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH)?

Prueba Diagnóstica de Hiperplasia Suprarrenal Congénita

La prueba diagnóstica inicial para la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es la medición de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) sérica, preferiblemente en ayunas por la mañana, seguida de una prueba de estimulación con ACTH (cosintropina) si los niveles basales son equívocos.

Enfoque Diagnóstico Inicial

Tamizaje Neonatal y Presentación Temprana

• El tamizaje neonatal mediante inmunoensayos que miden 17-OHP en muestras de sangre seca permite un diagnóstico y tratamiento más rápidos de la HSC, minimizando la morbilidad y mortalidad por crisis suprarrenales 1, 2.
• La HSC clásica se presenta típicamente con virilización congénita en niñas 46,XX (clitoromegalia y/o seno urogenital) y puede causar crisis addisoniana dentro de las primeras semanas de vida en ambos sexos debido a deficiencia de cortisol y aldosterona 3, 4.
• La forma perdedora de sal (~75% de los casos clásicos) se manifiesta con pérdida de sal, hipovolemia y shock si no se diagnostica tempranamente 2.

Mediciones Hormonales Diagnósticas

• Mida 17-OHP sérica basal en la mañana como prueba de primera línea para HSC por deficiencia de 21-hidroxilasa, que representa el 90-95% de todos los casos de HSC 5, 1.
• Los niveles elevados de 17-OHP con cortisol bajo y ACTH elevada son característicos de HSC clásica 6.
• En casos de HSC no clásica (forma más leve que se manifiesta más tarde en la vida), los niveles basales de 17-OHP pueden estar solo moderadamente elevados, requiriendo pruebas adicionales 5.

Prueba de Estimulación con ACTH (Cosintropina)

Protocolo Estándar

• Administre 0.25 mg (250 mcg) de cosintropina (tetracosactida) por vía intramuscular o intravenosa 7, 6.
• Obtenga una muestra basal de 17-OHP antes de la administración de cosintropina 7.
• Mida 17-OHP sérica exactamente a los 30 minutos después de la estimulación 7.
• Un nivel de 17-OHP post-estimulación significativamente elevado (típicamente >1000 ng/dL o >30 nmol/L) confirma el diagnóstico de HSC 7.

Pruebas de Segunda Línea

• Durante la prueba de estimulación con ACTH, considere medir progesterona, 17-hidroxipregnenolona, DHEA, androstenediona, 11-desoxicortisol y cortisol para identificar otros defectos enzimáticos esteroidogénicos menos comunes 7.
• Estos esteroides adicionales ayudan a distinguir entre deficiencia de 21-hidroxilasa (la más común) y otras formas raras de HSC como deficiencia de 11β-hidroxilasa (hasta 8% de casos) o deficiencia de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 1.

Evaluación Complementaria

Electrolitos y Estado Mineralocorticoide

• Obtenga un panel metabólico básico para evaluar hiponatremia (presente en 90% de casos recién diagnosticados) e hiperkalemia (presente en aproximadamente 50% de casos de insuficiencia suprarrenal primaria) 6.
• La ausencia de hiperkalemia no descarta HSC, ya que solo está presente en la mitad de los casos 8.
• En pacientes con pérdida de sal, mida renina y aldosterona para evaluar la deficiencia mineralocorticoide 6.

Evaluación de Andrógenos

• Mida DHEA-S, testosterona y androstenediona para documentar el exceso de andrógenos, especialmente en casos de HSC no clásica que se presentan con signos de hiperandrogenismo 9, 5.
• En niñas con virilización, estos niveles ayudan a cuantificar la gravedad del exceso androgénico 3.

Consideraciones Críticas y Errores a Evitar

Situaciones de Emergencia

• Nunca retrase el tratamiento de una sospecha de crisis suprarrenal para realizar procedimientos diagnósticos—si el paciente está clínicamente inestable con hipotensión inexplicable, administre inmediatamente 100 mg de hidrocortisona IV y solución salina 0.9% a 1 L/hora 8, 6.
• Obtenga muestras de sangre para cortisol, ACTH y 17-OHP antes del tratamiento si es posible, pero no retrase la terapia 8, 6.

Interpretación de Resultados

• Las técnicas cromatográficas acopladas a espectrometría de masas están ganando popularidad sobre los inmunoensayos debido al aumento en la confiabilidad de los resultados de las pruebas 1.
• Los umbrales específicos del ensayo son críticos para la interpretación—verifique los valores de referencia de su laboratorio 8.
• El momento inadecuado de la muestra (obtener cortisol matutino más tarde en el día) puede producir resultados falsamente bajos 8.

Correlación Genotipo-Fenotipo

• La HSC es un trastorno recesivo causado por mutaciones en el gen CYP21 (CYP21A2), la mayoría de las cuales surgen de recombinación entre CYP21 y un pseudogén cercano 2.
• El fenotipo generalmente se correlaciona con el genotipo—las mutaciones más severas resultan en la forma clásica perdedora de sal, mientras que mutaciones menos severas causan HSC no clásica 2.
• La edad al diagnóstico proporciona información sobre las mutaciones subyacentes, con aquellos diagnosticados al nacer/primera infancia más propensos a tener defectos enzimáticos severos 5.

Diagnóstico Diferencial Importante

• La HSC no clásica es un diagnóstico diferencial común del Síndrome de Ovario Poliquístico y debe evaluarse activamente durante los estudios iniciales de hiperandrogenismo clínico o bioquímico 5.
• Excluya la insuficiencia suprarrenal antes de diagnosticar SIADH en pacientes con hiponatremia hipo-osmolar, ya que ambas condiciones presentan hallazgos de laboratorio similares 8.