Diagnósticos Diferenciais e Abordagem para Paciente de 78 Anos com Lesões Escleróticas Vertebrais e Gás Intravertebral
Diagnóstico Mais Provável
Este quadro clínico sugere fortemente compressão medular maligna extradural (CMME) com lesões metastáticas escleróticas, sendo o gás intravertebral (fenômeno do vácuo) um achado secundário a colapso vertebral ou espondilodiscopatia degenerativa concomitante. 1, 2
Diagnósticos Diferenciais Prioritários
1. Metástases Ósseas Escleróticas com Compressão Medular
- Metástases de próstata, mama ou pulmão são as causas mais comuns de lesões escleróticas vertebrais múltiplas em pacientes idosos 2, 3
- A presença de múltiplas lesões escleróticas em vértebras torácicas e lombares é altamente sugestiva de doença metastática 2, 3
- A perda súbita da capacidade de deambular em 2 semanas indica compressão medular aguda, cuja principal causa é malignidade 1
- O status neurológico pré-tratamento, especialmente a função motora, é o fator prognóstico mais importante para recuperação da deambulação 1
2. Mieloma Múltiplo ou Plasmocitoma Solitário
- Plasmocitoma apresenta lesões mistas lítico-escleróticas em dois terços dos casos, com substituição preferencial do osso trabecular enquanto o osso cortical permanece parcialmente conservado ou esclerótico 2
- Mieloma múltiplo deve ser excluído através de biópsia de medula óssea mostrando >10% de plasmócitos monoclonais 2
- Eletroforese de proteínas séricas e imunofixação são obrigatórias para excluir discrasia de células plasmáticas 2
3. Fraturas Vertebrais Osteoporóticas com Esclerose Reativa
- Fraturas vertebrais demonstram esclerose aumentada devido à impactação e condensação trabecular 2, 3
- Mesmo trauma menor ou ausência de história traumática pode causar fratura patológica com retropulsão e mielopatia em osso enfraquecido 1
- O gás intravertebral (fenômeno do vácuo) é característico de fraturas por compressão e espondilodiscopatia degenerativa 4
4. Espondilodiscopatia Infecciosa (Espondilodiscite)
- Gás intravertebral pode raramente ocorrer em infecções, embora seja mais típico de processos degenerativos 4
- Abscesso epidural pode causar compressão medular aguda 1
- Febre, leucocitose e elevação de marcadores inflamatórios apoiam este diagnóstico
5. Doença de Paget
- Pode apresentar lesões escleróticas múltiplas, mas geralmente com padrão característico de espessamento cortical e aumento do tamanho vertebral 4
- Fosfatase alcalina sérica estaria marcadamente elevada
Abordagem Diagnóstica Urgente
Passo 1: Ressonância Magnética Imediata (Dentro de 24 Horas)
- RM de coluna torácica e lombar completa com gadolínio é o padrão-ouro e deve ser realizada emergencialmente para avaliar compressão medular, envolvimento de medula óssea, extensão de tecidos moles e caracterizar as lesões 1, 2
- Protocolos devem incluir sequências sagitais e axiais T1 e T2 com contraste de gadolínio para avaliar ruptura da barreira sangue-osso 2
- A RM permite avaliação da coluna vertebral e tecidos moles circundantes, incluindo a medula espinal 1
- Se RM não disponível ou contraindicada, realizar mielografia com TC 1
Passo 2: Imagem Corporal Total
- TC de corpo inteiro ou cintilografia óssea é essencial para determinar se as lesões são solitárias ou parte de doença sistêmica 2
- TC fornece detalhes superiores do osso cortical e pode identificar pequenas áreas líticas dentro de lesões escleróticas que podem ser perdidas em radiografias simples 2
Passo 3: Investigação Laboratorial Obrigatória
- Eletroforese de proteínas séricas e imunofixação para excluir discrasia de células plasmáticas 2
- Aspiração e biópsia de medula óssea unilateral com imunofenotipagem para detectar plasmócitos monoclonais 2
- Citometria de fluxo ou marcação kappa/lambda para determinar porcentagem de células plasmáticas clonais 2
- Hemograma completo, cálcio sérico, creatinina, fosfatase alcalina, LDH
- Marcadores tumorais: PSA (próstata), CA 15-3 (mama), CEA (cólon)
- VHS, PCR, hemoculturas se suspeita de infecção
Passo 4: Biópsia se Diagnóstico Incerto
- Se o paciente não tem diagnóstico prévio de câncer ou tem história remota de câncer, descompressão cirúrgica pode ser recomendada para obter diagnóstico tecidual e descomprimir a medula 1
- Biópsia percutânea guiada por TC pode ser alternativa menos invasiva
Manejo Imediato (Enquanto Aguarda Investigação Completa)
Corticosteroides de Alta Dose
- Dexametasona em alta dose pode ser adjuvante eficaz à radioterapia para melhorar deambulação pós-tratamento, mas carrega risco de toxicidade grave 1
- Considerar dexametasona 10mg IV seguido de 4mg IV/VO a cada 6 horas se compressão medular confirmada 1
- Pacientes ambulatoriais não necessitam dexametasona, mas devem ser educados sobre sintomas de compressão medular 1
Consulta Neurocirúrgica e Radioterápica Urgente
- Cirurgia descompressiva seguida de radioterapia versus radioterapia isolada deve ser decidida com base em: extensão do envolvimento vertebral, extensão de doença metastática, instabilidade óssea, radiossensibilidade do tumor 1
- Tumores radiossensíveis (mama, pulmão, mieloma, linfoma) podem responder bem à radioterapia isolada 1
- Compressão óssea causando instabilidade espinal é indicação para considerar cirurgia 1
Sinais de Alerta Críticos
Indicações para Intervenção Cirúrgica Urgente
- Presença de massa de tecidos moles na TC ou RM sugere lesão agressiva e requer intervenção urgente 2
- Instabilidade espinal com compressão óssea 1
- Tumor radioresistente (renal, melanoma, sarcoma) 1
- Deterioração neurológica rápida apesar de radioterapia 1
- Recorrência em área previamente irradiada 1
Armadilhas Comuns a Evitar
1. Confiar Apenas em Radiografias Simples
- Radiografias detectam lesões líticas apenas quando >30% do osso cortical está destruído 2
- Lesões escleróticas podem mascarar componentes líticos subjacentes visíveis apenas na TC 2, 3
2. Perder Envolvimento da Medula Espinal
- Radiografias simples e TC sem contraste podem perder massas de tecidos moles causando compressão medular 2
- RM com contraste é essencial para avaliar compressão medular e extensão de tecidos moles 1, 2
3. Interpretar Erroneamente Novas Lesões Escleróticas
- Uma nova lesão esclerótica na radiografia convencional pode ser sinal de resposta terapêutica positiva em metástase lítica previamente indetectável 5
- Técnicas mais sensíveis como cintilografia óssea são necessárias como complemento à radiografia convencional 5
4. Atraso no Diagnóstico
- Atraso no diagnóstico e encaminhamento pode levar a declínio neurológico 1
- O fator prognóstico mais forte para sobrevida global e capacidade de deambular após tratamento é o status neurológico pré-tratamento, especificamente função motora 1
- Profissionais devem considerar avaliação emergencial de toda a coluna com RM ou mielografia com TC para qualquer paciente com sintomas neurológicos e história de câncer 1
Considerações Específicas para Este Caso
Gás Intravertebral (Fenômeno do Vácuo)
- O gás nas vértebras sugere fenômeno do vácuo, típico de doença degenerativa discal ou fratura por compressão 4
- Este achado não exclui malignidade concomitante - pode haver sobreposição de processos degenerativos e neoplásicos 4
- Raramente, gás pode estar associado a infecção (espondilodiscite gasosa) 4
Idade e Múltiplas Comorbidades
- Pacientes idosos frequentemente têm múltiplas causas de dificuldade para deambular, incluindo alterações degenerativas, osteoporose e doenças vasculares 6
- A perda súbita da capacidade de deambular em 2 semanas é altamente sugestiva de processo agudo (compressão medular) sobreposto a condições crônicas 1, 6
Prognóstico e Fatores Determinantes
- O status neurológico no momento do tratamento é o fator prognóstico mais importante 1
- Pacientes ambulatoriais têm melhor prognóstico que pacientes não-ambulatoriais 1
- Tipo de tumor primário influencia resposta ao tratamento 1
- Extensão da doença metastática e sobrevida esperada devem guiar decisões terapêuticas 1