Tofacitinib em Artrite Reumatoide com História de Infecções
Em pacientes com artrite reumatoide e história de infecções, o tofacitinib pode ser utilizado com cautela após triagem rigorosa para infecções latentes, vacinação apropriada, e avaliação cuidadosa de fatores de risco, mas deve ser evitado em pacientes com infecções ativas graves ou múltiplos fatores de risco para infecções sérias.
Triagem Obrigatória Pré-Tratamento
Antes de iniciar tofacitinib em qualquer paciente, especialmente aqueles com história de infecções, é essencial realizar:
- Triagem para tuberculose latente usando ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA) ou teste cutâneo de tuberculina em todos os pacientes 1, 2
- Radiografia de tórax se não realizada recentemente, particularmente em pacientes com fatores de risco para TB 2
- Tratamento completo de TB latente por pelo menos 1 mês antes de iniciar tofacitinib se o teste for positivo 2
- Triagem para hepatite B e C com anticorpos e RNA se indicado 2
- Hemograma completo com diferencial para garantir que contagens de linfócitos, neutrófilos e hemoglobina estejam adequadas 2
Vacinação Pré-Tratamento
A vacinação é crítica antes de iniciar tofacitinib, especialmente em pacientes com história de infecções:
- Vacina recombinante contra herpes zoster (Shingrix) deve ser administrada antes do início, com série de 2 doses separadas por 2-6 meses para pacientes ≥18 anos 2
- Vacina pneumocócica inativada para pacientes ≥18 anos 2
- Vacina anual contra influenza (inativada) 2
- Vacinas vivas são contraindicadas uma vez iniciado o tofacitinib 1
A vacinação contra herpes zoster é particularmente importante, pois a taxa de incidência de reativação de herpes zoster com tofacitinib é de aproximadamente 3-4 comparado com placebo (taxa de incidência=1), sendo dose-dependente e mais frequente que com DMARDs biológicos 3.
Contraindicações Absolutas Relacionadas a Infecções
Tofacitinib é absolutamente contraindicado em:
- Qualquer infecção ativa grave (bacteriana, viral, fúngica ou oportunista) 1, 2
- Tuberculose ativa até que o tratamento seja completado 2
- Infecções localizadas ativas 2
O tratamento deve ser temporariamente interrompido até que qualquer episódio infeccioso seja resolvido 3.
Fatores de Risco que Aumentam Infecções Graves
Em pacientes com história de infecções, avalie cuidadosamente:
- Idade ≥65 anos: A Agência Europeia de Medicamentos restringiu o uso de tofacitinib em pessoas com mais de 65 anos devido ao risco aumentado de infecções graves 3, 1, 4
- Uso concomitante de medicamentos: Pacientes em tofacitinib com methotrexato têm taxas numericamente mais altas de eventos adversos, incluindo infecções graves (taxa de incidência 3.39-3.56 em terapia combinada versus 1.57-1.66 em monoterapia) 5
- Dose de corticosteroides: Prednisolona ≥7.5 mg/dia aumenta o risco 3
Perfil de Segurança em Infecções
Os dados de longo prazo mostram:
- Taxa de incidência de infecções graves: 2.5 (IC 95%: 2.3-2.7) por 100 pacientes-ano com exposição total de 22.875 pacientes-ano 6
- Infecções oportunistas (excluindo TB): taxa de incidência de 0.4 (IC 95%: 0.3-0.5) 6
- Tuberculose: taxa de incidência de 0.2 (IC 95%: 0.1-0.2) 6
- O risco de infecções graves com tofacitinib é comparável às taxas publicadas para DMARDs biológicos em análises de estudos intervencionais 7
Monitoramento Durante o Tratamento
Para pacientes com história de infecções em uso de tofacitinib:
- Hemograma completo com diferencial a cada 3 meses 2
- Painel metabólico abrangente a cada 3 meses 2
- Monitoramento clínico contínuo para sinais de infecções e eventos trombóticos 4
- Repetir hemograma com diferencial em 4-8 semanas após iniciar o tratamento 2
Armadilhas Clínicas Comuns a Evitar
- Não assuma que ausência de sintomas equivale a ausência de TB latente: triagem formal com IGRA ou teste cutâneo de tuberculina é obrigatória mesmo em pacientes assintomáticos 2
- Não inicie tofacitinib sem completar pelo menos 1 mês de terapia anti-TB em pacientes com TB latente 2
- Pacientes com mais de 65 anos têm taxas significativamente mais altas de infecções graves com tofacitinib comparado a inibidores de TNF e devem receber tofacitinib apenas se não houver alternativa 2
- Considere monoterapia em vez de terapia combinada quando possível, pois a monoterapia com tofacitinib pode ter menos eventos de segurança, incluindo herpes zoster e infecções graves 5
Posicionamento no Algoritmo de Tratamento
- A FDA recomenda que tofacitinib requer falha prévia ou contraindicações a antagonistas de TNF antes do uso 1
- Tofacitinib tem eficácia comparável a DMARDs biológicos, incluindo inibidores de TNF, em artrite reumatoide 1
- Em pacientes com fatores de risco aumentado (≥65 anos, fatores de risco cardiovascular, fumantes atuais ou de longo prazo, risco aumentado de câncer), tofacitinib deve ser usado apenas quando não houver alternativas adequadas disponíveis 1, 4