Should a patient with rheumatoid arthritis and a history of infections, currently taking azathioprine and mesalazine, stop or adjust these medications when starting tofacitinib?

Não é necessário suspender azatioprina ou mesalazina ao iniciar tofacitinibe

Para pacientes com artrite reumatoide iniciando tofacitinibe, não há necessidade de suspender azatioprina ou mesalazina, porém deve-se considerar cuidadosamente o risco aumentado de infecções com terapia combinada, especialmente em pacientes com histórico de infecções. 1

Contexto sobre Terapia Combinada e Risco de Infecção

Risco de Infecção com Imunossupressores

• Imunossupressores comumente usados em doenças reumáticas (incluindo azatioprina) estão associados a risco aumentado de infecções, especialmente quando usados em combinação 1
• A idade é um fator de risco independente para infecções oportunistas em pacientes recebendo imunossupressores 1
• Pacientes com histórico de infecções graves devem ser considerados de alto risco ao usar terapia combinada 2

Evidência sobre Azatioprina em Artrite Reumatoide

• Estudos randomizados duplo-cegos mostraram taxa de infecção de 7% em pacientes com artrite reumatoide tratados com azatioprina, similar ao metotrexato, com a maioria das infecções ocorrendo nos primeiros 18 meses 1
• A descontinuação de azatioprina em pacientes estáveis resulta em deterioração clínica significativa, com 15 de 16 pacientes apresentando exacerbação marcada da doença após 3-8 semanas 3

Recomendações Específicas para Tofacitinibe

Perfil de Segurança do Tofacitinibe

• Tofacitinibe tem perfil de tolerabilidade geralmente similar aos DMARDs biológicos, com infecções sendo os eventos adversos mais comuns 4
• A incidência de herpes zoster é significativamente maior com tofacitinibe comparado à população geral com artrite reumatoide, embora as infecções sejam clinicamente manejáveis 4
• Tofacitinibe demonstrou eficácia em monoterapia e em terapia combinada com DMARDs sintéticos convencionais por até 96 meses 4

Considerações sobre Mesalazina

• Mesalazina (5-ASA) não é contraindicada com terapia imunossupressora 1
• Pacientes com doença inflamatória intestinal recebendo azatioprina relataram significativamente mais episódios de herpes cutâneo ou genital comparados a pacientes em mesalazina 1

Algoritmo de Decisão Clínica

Avaliação Pré-Tratamento

1. Avaliar fatores de risco para infecção:

   • Idade >65 anos 1
   • Histórico de infecções graves ou recorrentes 1
   • Comorbidades (diabetes, doença pulmonar crônica, doença renal) 2
   • Uso concomitante de corticosteroides (especialmente ≥20 mg/dia de prednisona) 1

2. Screening para infecções latentes:

   • Varicela zoster (VZV): testar IgG se sem história clara de varicela ou herpes zoster 1
   • Considerar vacinação para VZV em pacientes soronegativos antes de iniciar tofacitinibe 1

Estratégia de Manejo

Para pacientes de baixo risco (sem histórico de infecções graves, idade <65 anos, sem comorbidades significativas):

• Continuar azatioprina e mesalazina ao iniciar tofacitinibe 1
• Monitorar sinais de infecção rigorosamente nos primeiros 6 meses 1

Para pacientes de alto risco (histórico de infecções, idade >65 anos, múltiplas comorbidades):

• Considerar reduzir dose de azatioprina (≤3.0 mg/kg/dia é considerado menos imunossupressor) 1
• Evitar corticosteroides em doses ≥20 mg/dia de prednisona equivalente 1
• Considerar profilaxia antiviral para herpes zoster dado o risco aumentado com tofacitinibe 4

Monitoramento Durante Tratamento

• Suspender temporariamente todos os imunossupressores durante infecção grave ou que não responde ao tratamento padrão 5
• Reiniciar terapia quando a infecção estiver completamente resolvida 5
• Monitorar hemograma completo regularmente para avaliar neutropenia ou outras citopenias 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não descontinuar azatioprina abruptamente em pacientes estáveis, pois isso resulta em deterioração clínica significativa em 93% dos casos 3
• Não subestimar o risco de herpes zoster com tofacitinibe - considerar profilaxia ou vacinação prévia 4
• Não combinar múltiplos imunossupressores com corticosteroides em altas doses sem necessidade absoluta, pois o risco de infecção é substancial 2
• Evitar antibióticos antifolato (trimetoprim-sulfametoxazol) se o paciente também estiver usando metotrexato, devido ao risco de supressão medular grave 6