What treatment options are available for a 35-year-old woman experiencing anxiety, palpitations (tachycardia), and severe emotional distress (angustia) due to a relative's diagnosis with metastatic brain cancer?

Tratamiento de Ansiedad Aguda en Cuidadora de Paciente con Cáncer Metastásico

Para esta mujer de 35 años con ansiedad severa, palpitaciones y angustia relacionada con el cuidado de su familiar con metástasis cerebral, el tratamiento debe comenzar inmediatamente con terapia cognitivo-conductual (TCC) o intervenciones psicológicas estructuradas como primera línea, complementadas con un ISRS (sertralina 50mg diarios) si los recursos de salud mental no están disponibles de inmediato o si la paciente expresa preferencia por medicación. 1

Evaluación Inicial Urgente

Antes de iniciar cualquier tratamiento, debe descartarse causas médicas que expliquen los síntomas:

• Evaluar función tiroidea, electrolitos, y descartar disfunción cardíaca para las palpitaciones, ya que estos síntomas pueden tener origen médico y no solo psicológico 2, 3
• Aplicar el GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) para cuantificar la severidad de la ansiedad, ya que es la herramienta validada recomendada 1
• Usar el PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) para evaluar síntomas depresivos comórbidos, que frecuentemente coexisten con ansiedad 1
• Evaluar riesgo de daño a sí misma o a otros, ya que esto requiere referencia inmediata a psiquiatría 1

Algoritmo de Tratamiento Basado en Severidad

Para Ansiedad Moderada a Severa (Caso Actual)

Intervenciones psicológicas son primera línea:

• Terapia cognitivo-conductual (TCC), activación conductual, o terapia de aceptación y compromiso deben iniciarse inmediatamente si están disponibles 1
• Ejercicio físico estructurado también es una intervención de primera línea con evidencia sólida 1
• La TCC muestra tamaños de efecto grandes para trastorno de ansiedad generalizada (Hedges g = 1.01) comparado con placebo 4

Tratamiento farmacológico debe considerarse cuando:

• Las intervenciones psicológicas han fallado 1
• Los recursos de salud mental no están disponibles (situación probable dado que la paciente está dedicada al cuidado de su familiar) 1
• La paciente expresa fuerte preferencia por medicación 1

Selección de Medicamento

Los ISRS son la clase farmacológica preferida:

• Sertralina 50-200mg diarios es la opción de primera línea, con amplia base de evidencia y menor riesgo de prolongación del QT comparado con escitalopram 2, 4
• Escitalopram 10-20mg diarios es una alternativa válida 3, 4
• Los ISRS/IRSN muestran tamaños de efecto pequeños a medianos para trastorno de ansiedad generalizada (DME = -0.55) comparado con placebo 4

Inicio del tratamiento:

• Comenzar con dosis bajas (sertralina 25-50mg) para minimizar efectos adversos 2
• Aumentar gradualmente según respuesta y tolerancia 2
• Nunca prescribir ISRS sin psicoterapia concurrente, ya que la terapia combinada logra resultados superiores 2

Medicamentos a EVITAR

Las benzodiazepinas (como alprazolam) deben evitarse:

• Aunque el alprazolam está aprobado por FDA para trastorno de ansiedad generalizada 5, las guías de ASCO y múltiples sociedades médicas recomiendan evitar benzodiazepinas debido a riesgo de abuso, dependencia, deterioro cognitivo, y síndrome de discontinuación severo 2, 3
• Solo considerar para manejo a muy corto plazo (días, no semanas) si la ansiedad es incapacitante 3
• El riesgo de dependencia aumenta con dosis y duración del tratamiento 5

Buspirone (15-60mg diarios en dosis divididas) puede considerarse como ansiolítico no-benzodiazepínico si los ISRS están contraindicados o mal tolerados 3

Seguimiento y Monitoreo Estructurado

La ASCO enfatiza que el seguimiento proactivo es crítico porque los pacientes con ansiedad frecuentemente evitan seguir recomendaciones de tratamiento debido a la naturaleza evitativa del trastorno 1

Evaluación cada 2-4 semanas hasta mejoría:

• Adherencia al tratamiento psicológico y satisfacción con los servicios 1
• Adherencia a medicación, preocupaciones sobre efectos adversos, y satisfacción con el alivio sintomático 1
• Reevaluación con PHQ-9 y GAD-7 para monitorear respuesta objetivamente 2

Ajustes del tratamiento:

• Después de 8 semanas, si no hay mejoría a pesar de buena adherencia, alterar el curso del tratamiento: agregar intervención psicológica, cambiar medicamento, o referir a psicoterapia individual si terapia grupal no ha sido útil 1
• Si los síntomas están controlados y las fuentes ambientales de ansiedad ya no están presentes (ej: después de que la situación con su familiar se estabilice o resuelva), considerar reducción gradual de medicación 1

Duración del Tratamiento

• Continuar medicación por 6-12 meses después de remisión de síntomas, luego reducir gradualmente durante 2-3 meses para prevenir recurrencia 2
• La reducción debe ser de no más de 25% cada 1-2 semanas 2

Consideraciones Específicas del Contexto

Esta paciente está en situación de alto riesgo:

• Es cuidadora de familiar con cáncer metastásico cerebral, lo cual representa un estresor mayor y crónico 1
• Los días alrededor del diagnóstico y tratamiento son los más estresantes, y si las necesidades psicológicas no se abordan, predicen estrés posterior, ansiedad, síntomas depresivos, y baja calidad de vida 1
• El tratamiento de ansiedad o depresión puede reducir exitosamente estos problemas y tiene potencial de reducir riesgo de recurrencia o muerte por cáncer en el paciente oncológico 1

Barreras al tratamiento que deben abordarse:

• La paciente reporta no tener tiempo para consultar porque debe quedarse con su familiar 1
• Esto requiere estrategias creativas: telepsicología, intervenciones breves, o coordinación con el equipo oncológico del hospital donde está su familiar 1
• Evaluar y construir plan para circunvenir obstáculos a la adherencia 1

Errores Críticos a Evitar

• No trivializar los síntomas como "reacción normal al estrés" - la ansiedad clínicamente significativa requiere tratamiento activo 1, 3
• No prescribir benzodiazepinas por el riesgo de dependencia y síndrome de discontinuación severo 2, 3
• No iniciar ISRS sin plan de psicoterapia concurrente 2
• No asumir que la paciente seguirá las recomendaciones sin seguimiento proactivo - los pacientes ansiosos evitan tratamiento por la naturaleza del trastorno 1
• No continuar tratamiento inefectivo más de 8 semanas sin modificarlo 1