What is the diagnosis and treatment for an adult patient experiencing pain in the lower back, buttock, hip, right leg, and foot, possibly with a history of previous back issues or recent strenuous activity?

Diagnostic et traitement de la sciatique

Votre patient présente une sciatique (radiculopathie lombo-sacrée), et vous devez d'abord exclure les urgences neurologiques, puis traiter de manière conservatrice pendant 4-6 semaines avant d'envisager l'imagerie ou les interventions invasives.1

Évaluation initiale urgente

Drapeaux rouges à rechercher immédiatement

• Syndrome de la queue de cheval : rétention urinaire (sensibilité 90%), incontinence fécale, anesthésie en selle, faiblesse motrice bilatérale des membres inférieurs 2, 1
• Déficits neurologiques progressifs : faiblesse motrice à plusieurs niveaux, progression rapide des symptômes 2
• Infection vertébrale : fièvre, usage de drogues intraveineuses, infection récente 2
• Cancer : antécédents de cancer (ratio de vraisemblance positif 14,7), perte de poids inexpliquée (ratio 2,7), âge >50 ans (ratio 2,7), absence d'amélioration après 1 mois (ratio 3,0) 2

Si l'un de ces drapeaux rouges est présent, une IRM immédiate est indiquée.2, 1

Examen neurologique ciblé

Éléments diagnostiques essentiels

• Distribution de la douleur : douleur radiculaire descendant sous le genou dans la distribution du nerf sciatique (votre patient présente ce pattern) 1, 3
• Force musculaire par niveau :
  • L4 : force du genou et réflexes rotuliens 1, 3
  • L5 : dorsiflexion du gros orteil et du pied 1, 3
  • S1 : flexion plantaire du pied et réflexes achilléens 1, 3
• Déficits sensoriels : dans une distribution dermatomale 1, 3

Test de Lasègue (élévation de la jambe tendue)

• Sensibilité 91% mais spécificité seulement 26% pour hernie discale 1, 3
• Un test négatif n'exclut PAS la sciatique - le diagnostic repose sur la combinaison de la douleur radiculaire, des changements sensoriels dermatomaux et de la faiblesse motrice 3
• Test de Lasègue croisé : plus spécifique (88%) mais moins sensible (29%) 1, 3

Stratégie d'imagerie

Pas d'imagerie de routine en phase aiguë

L'imagerie de routine en sciatique aiguë sans drapeaux rouges n'améliore pas les résultats et peut conduire à des interventions inutiles.1

• IRM immédiate : uniquement pour déficits neurologiques sévères/progressifs ou syndrome de la queue de cheval suspecté 2, 1
• IRM différée (après 4-6 semaines) : pour symptômes persistants malgré traitement conservateur si le patient est candidat chirurgical 2, 1
• IRM préférée au scanner : meilleure visualisation des tissus mous, moelle vertébrale et canal rachidien sans radiation ionisante 2

Algorithme de traitement

Traitement de première ligne (0-4 semaines)

Informez le patient du pronostic généralement favorable : amélioration substantielle probable dans le premier mois.2

• Rester actif : plus efficace que le repos au lit 2, 1
• Options pharmacologiques :
  • Acétaminophène 1
  • AINS 1
  • Antidépresseurs tricycliques 1
  • Gabapentine 1
  • Relaxants musculaires squelettiques 1
• Éviter les corticostéroïdes systémiques 1

Traitement de deuxième ligne (4-6 semaines si persistance)

• Manipulation vertébrale 1
• Thérapie par l'exercice 1
• Acupuncture 1
• Massothérapie 1
• Thérapie cognitivo-comportementale 1
• Injections épidurales de stéroïdes : pour radiculopathie persistante 2, 1

Traitement de troisième ligne (symptômes réfractaires)

• Stimulation de la moelle épinière : pour douleur radiculaire persistante ne répondant pas aux autres thérapies 1
• Consultation chirurgicale : pour déficits neurologiques progressifs ou symptômes persistants après au moins 4 semaines de traitement conservateur 2, 1
• Discectomie : efficace à court terme, mais pas plus efficace que les soins conservateurs prolongés à long terme 4

Considération spéciale : Syndrome du piriforme

Si les symptômes ne correspondent pas à une radiculopathie typique, considérez le syndrome du piriforme avec injection de toxine botulique comme traitement adjuvant (bénéfice de 8-12 semaines).1

Histoire naturelle

La hernie discale lombaire avec radiculopathie s'améliore chez la plupart des patients dans les 4 premières semaines avec traitement non invasif.2, 5 Le cours clinique de la sciatique aiguë est généralement favorable, avec amélioration de la douleur et de l'incapacité dans les 2-4 semaines avec ou sans traitement 5.

Pièges à éviter

• Ne pas confondre douleur référée et douleur radiculaire : la vraie sciatique descend sous le genou dans une distribution nerveuse spécifique 4, 6
• Ne pas ordonner d'IRM précoce sans drapeaux rouges : cela n'améliore pas les résultats et augmente les coûts 2, 1
• Ne pas se fier uniquement au test de Lasègue : le diagnostic clinique repose sur l'ensemble du tableau (douleur radiculaire + déficits sensoriels/moteurs) 3
• Ne pas retarder l'IRM si déficits neurologiques progressifs : le retard diagnostique et thérapeutique est associé à de moins bons résultats 2