What are the guidelines for preoperative laboratory tests and insulin management in a patient with diabetes undergoing non-cardiac surgery?

Guías para Laboratorios Preoperatorios y Manejo de Insulina en Cirugía No Cardíaca

Solicitud de Laboratorios Preoperatorios

La decisión de solicitar pruebas preoperatorias debe basarse en la historia clínica, hallazgos del examen físico, evaluación del riesgo perioperatorio y juicio clínico, no en protocolos rutinarios aplicados a todos los pacientes. 1, 2

Electrocardiografía (ECG)

• Solicite ECG en pacientes con signos o síntomas de enfermedad cardiovascular 1, 2
• Solicite ECG en pacientes sometidos a cirugía de riesgo intermedio o alto que tengan factores de riesgo adicionales: enfermedad coronaria conocida, enfermedad cardíaca estructural, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus o deterioro renal 1, 2
• No solicite ECG en pacientes asintomáticos sometidos a cirugía de bajo riesgo 1, 2

Hemograma Completo

• Solicite hemograma completo en pacientes con enfermedades que aumentan el riesgo de anemia (enfermedad hepática, trastornos hematológicos, enfermedad renal crónica) 1, 2
• Solicite hemograma completo cuando se anticipe pérdida sanguínea significativa durante la cirugía 1, 2
• Solicite hemograma completo en pacientes con historia de anemia o pérdida sanguínea reciente 2

Electrolitos y Función Renal

• Solicite electrolitos y creatinina en pacientes con enfermedad renal crónica, hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes complicada o enfermedad hepática 1, 2
• Solicite estas pruebas en pacientes que toman medicamentos que predisponen a alteraciones electrolíticas: diuréticos, inhibidores de la ECA, ARA-II, AINEs o digoxina 2
• Reserve estas pruebas solo para pacientes en riesgo de alteraciones electrolíticas o deterioro renal 1

Glucosa y Hemoglobina A1c

• Solicite glucosa aleatoria en pacientes con alto riesgo de diabetes no diagnosticada 1, 2
• Solicite hemoglobina A1c en pacientes con diabetes diagnosticada solo si los resultados cambiarían el manejo perioperatorio 1, 2
• La incidencia de diabetes oculta en la población prequirúrgica es baja (0.5%), por lo que el tamizaje universal no está justificado 2

Estudios de Coagulación

• Solicite estudios de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, recuento plaquetario) solo en pacientes con historia de sangrado, condiciones médicas que predisponen a coagulopatía (enfermedad hepática) o pacientes que toman anticoagulantes 1, 2
• No realice pruebas de coagulación indiscriminadas debido a la baja prevalencia de coagulopatías hereditarias 2

Radiografía de Tórax

• Solicite radiografía de tórax en pacientes con signos o síntomas cardiopulmonares nuevos o inestables 1, 2
• Considere radiografía de tórax en pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias si los resultados cambiarían el manejo perioperatorio 2
• No realice radiografía de tórax de rutina en pacientes asintomáticos y saludables 2

Uroanálisis

• Solicite uroanálisis en pacientes sometidos a procedimientos urológicos o implantación de material extraño (prótesis articular, válvula cardíaca) 1, 2
• No realice uroanálisis de rutina en pacientes asintomáticos 2

Manejo de Insulina en el Preoperatorio

Evaluación Preoperatoria de Glucosa

Es razonable verificar la hemoglobina A1c preoperatoria si no se ha obtenido en los últimos 3 meses antes de la cirugía no cardíaca. 1

• Aunque no hay umbrales validados de hemoglobina A1c, puede ser razonable posponer una cirugía electiva si la hemoglobina A1c es mayor de 8% 1
• Los procedimientos emergentes o urgentes no deben retrasarse para lograr una hemoglobina A1c objetivo; en su lugar, enfóquese en optimizar el control de glucosa perioperatorio 1
• Niveles de glucosa preoperatoria ≥200 mg/dL se asocian con más del doble de mortalidad por todas las causas y más de 4 veces la mortalidad cardiovascular 1

Manejo de Medicamentos Antidiabéticos Orales

Los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse 3 a 4 días antes de la cirugía para reducir el riesgo de acidosis metabólica perioperatoria. 1

• La canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina deben suspenderse ≥3 días antes de la cirugía programada 1
• La ertugliflozina debe suspenderse ≥4 días antes de la cirugía programada 1
• Una complicación rara pero grave de estos agentes es la cetoacidosis diabética euglucémica (glucosa <250 mg/dL con pH <7.3 y bicarbonato <18 mEq/L) 1

La continuación de metformina durante el período perioperatorio es razonable para mantener el control glucémico. 1

• Las recomendaciones previas de suspender metformina se basaban en la preocupación por acidosis láctica, pero datos más recientes sugieren que la metformina no se asocia con acidosis láctica 1
• Varios estudios demuestran reducción del riesgo cardiovascular en pacientes que toman metformina 1

Manejo de Agonistas GLP-1

• Las formulaciones semanales de agonistas GLP-1 deben suspenderse >1 semana antes de la cirugía no cardíaca electiva 1
• Las formulaciones diarias de agonistas GLP-1 deben suspenderse el día antes de la cirugía 1
• Esta suspensión reduce el riesgo de aspiración pulmonar del contenido gástrico debido a gastroparesia y vaciamiento gástrico retardado 1

Control de Glucosa Perioperatorio

La prevención postoperatoria de hiperglucemia (objetivo al menos <10.0 mmol/L o 180 mg/dL) mediante terapia con insulina intravenosa está recomendada en adultos después de cirugía de alto riesgo que requiere ingreso a la unidad de cuidados intensivos. 1

• La terapia con insulina intravenosa debe usarse para controlar la hiperglucemia, con el umbral para iniciar insulina intravenosa establecido en 10.0 mmol/L (180 mg/dL) 1
• Los objetivos postoperatorios <6.1 mmol/L (110 mg/dL) no están recomendados debido al riesgo de hipoglucemia grave 1
• El control intraoperatorio de hiperglucemia con insulina puede considerarse 1

Manejo de Insulina en Pacientes Frágiles

• Los pacientes frágiles con diabetes necesitan tratamiento cuidadoso con dosis ajustadas o infusiones de insulina de acción corta basadas en determinaciones frecuentes de glucosa en sangre 1
• El control glucémico perioperatorio agresivo en pacientes de cirugía de bypass coronario mediante infusión continua de insulina intravenosa fue superior a la administración subcutánea intermitente de insulina en reducir significativamente la infección de herida postoperatoria 1

Consideraciones Especiales

• En pacientes con alto riesgo quirúrgico, considere el tamizaje de hemoglobina A1c elevada antes de cirugía mayor y mejore el control de glucosa preoperatorio 1
• La terapia con insulina para diabetes mellitus ha sido identificada como un factor de riesgo significativo para morbilidad cardíaca 1
• Los pacientes mayores con diabetes tienen más probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca postoperatoriamente que aquellos sin diabetes 1

Errores Comunes a Evitar

• No enfoque únicamente en la reducción de glucosa sin abordar la reducción del riesgo cardiovascular 3
• No suspenda estatinas en el período perioperatorio o postoperatorio, ya que esto aumenta el riesgo de mortalidad 3
• No asuma que lograr objetivos glucémicos por sí solo mejorará los resultados cardiovasculares; se requieren agentes cardioprotectores específicos 3
• No mantenga objetivos de glucosa demasiado estrictos (<110 mg/dL) en el postoperatorio debido al riesgo de hipoglucemia grave 1