Angina Postinfarto Temprana: Definición e Identificación
Definición
La angina postinfarto temprana es dolor torácico isquémico que ocurre 24 horas o más después de un infarto agudo de miocardio, ya sea en reposo o con actividad mínima, y representa una indicación absoluta para angiografía coronaria urgente. 1
La angina postinfarto temprana se clasifica como Clase C de Braunwald y es un predictor independiente de muerte o reinfarto no fatal 1. Ocurre en aproximadamente 10-15% de los pacientes después de un infarto, siendo particularmente común en infartos sin onda Q que involucran la pared anterior del miocardio 2.
Identificación Clínica
Características del Dolor
- Dolor torácico recurrente que ocurre ≥24 horas después del evento índice, en reposo o con actividad de bajo nivel 1
- El dolor puede irradiarse al cuello, mandíbula inferior o brazo izquierdo 1
- Puede presentarse como disnea, fatiga o síncope, especialmente en ancianos 1
Hallazgos Electrocardiográficos Críticos
La elevación transitoria del segmento ST durante la angina postinfarto tiene significado pronóstico crítico y se asocia con incidencia significativamente mayor de reinfarto temprano y muerte. 3
- Elevación transitoria del segmento ST: indica isquemia transmural severa y confiere el peor pronóstico 3
- Depresión del segmento ST: puede indicar isquemia a distancia del territorio del infarto 1
- Cambios dinámicos de ST o T durante los episodios de dolor 1
- Los cambios isquémicos distantes de la zona del infarto se asocian con peor supervivencia 4
Estratificación de Riesgo
Los pacientes con angina postinfarto temprana deben clasificarse según la clasificación de Braunwald, donde la angina en el período postinfarto temprano (Clase C) es predictor independiente de eventos adversos 1.
Factores de alto riesgo asociados:
- Edad avanzada 4
- Sexo masculino 1
- Hipertensión 1
- Disfunción ventricular izquierda 4
- Enfermedad coronaria extensa 4
- Angina estable preinfarto 4, 5
- Terapia antiisquémica intravenosa máxima 1
Evaluación con Biomarcadores
- Troponinas elevadas: útiles para la estratificación de riesgo y pueden ayudar a decidir la terapia de reperfusión 1
- Los algoritmos de troponina de alta sensibilidad a las 0 y 1 hora permiten diagnóstico rápido con sensibilidad y valor predictivo negativo ≥99% 6
Manejo Inmediato
Indicación Absoluta para Angiografía
La angina o isquemia recurrente o reinfarto en la fase postinfarto temprana después de fibrinólisis exitosa o ICP es una indicación absoluta para angiografía coronaria urgente (repetida) y, si está indicada, ICP (repetida) o revascularización quirúrgica. 1
Pacientes que Requieren Angiografía Inmediata (<2 horas)
Los siguientes pacientes deben proceder inmediatamente al laboratorio de cateterismo sin estratificación de riesgo no invasiva 1, 6:
- Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
- Dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico
- Arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco
- Complicaciones mecánicas del infarto
- Insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria o desviación del ST
- Cambios dinámicos recurrentes del ST o la onda T
Terapia Médica Inicial
Mientras se organiza la angiografía urgente 6:
- Aspirina 150-300 mg dosis de carga, luego 75-100 mg diarios
- Inhibidor P2Y12: ticagrelor preferido (180 mg carga, 90 mg dos veces al día) sobre clopidogrel
- Anticoagulación parenteral: fondaparinux 2.5 mg subcutáneo una vez al día tiene el mejor perfil eficacia-seguridad
- Nitroglicerina sublingual o IV para dolor torácico persistente (a menos que PAS <90 mmHg, >30 mmHg por debajo del basal, bradicardia severa <50 lpm, o taquicardia >100 lpm sin insuficiencia cardíaca)
- Betabloqueadores en pacientes sin contraindicaciones
Evaluación No Invasiva
La prueba de esfuerzo no invasiva NO está indicada en pacientes con angina postinfarto temprana que permanecen sintomáticos o inestables 1. Estos pacientes requieren angiografía directa 1.
Para pacientes estabilizados sin isquemia en reposo o con actividad de bajo nivel durante mínimo 12-24 horas 1:
- Ecocardiografía dentro de las primeras 24-48 horas para evaluar función ventricular izquierda, tamaño del infarto y complicaciones mecánicas 1, 7
- Prueba de esfuerzo con imagen si hay limitaciones del ECG basal (depresión del ST ≥0.10 mV, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama, defecto de conducción intraventricular, preexcitación o efecto de digoxina) 1
Pronóstico
La angina postinfarto temprana se asocia con 4, 5, 3:
- Mayor tasa de eventos (15% vs 4%, p<0.025) en el primer año
- Mayor mortalidad (15% vs 3%, p<0.005) en el primer año
- Mayor incidencia de angina inducida por ejercicio (42% vs 21%, p<0.025)
- Menor duración del ejercicio (6.9±2.5 vs 8.3±2.5 minutos, p=0.007)
Trampa común: No subestimar la elevación transitoria del segmento ST durante la angina postinfarto, ya que confiere el peor pronóstico y requiere intervención urgente 3.