Ventilación Mecánica No Invasiva en Asma Severa
Recomendación Principal
La ventilación no invasiva (VNI) NO debe usarse de forma rutinaria en asma aguda severa, pero puede considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados que no responden a terapia médica óptima pero que aún no requieren intubación de emergencia, únicamente en ambientes controlados de UCI/UCE con capacidad inmediata para intubación. 1
Marco de las Guías Clínicas
La Sociedad Torácica Británica establece explícitamente que la VNI no debe usarse rutinariamente en asma aguda (Recomendación Grado C), reflejando evidencia insuficiente para su uso estándar 1. De manera similar, las guías de la Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Torácica Americana no pueden ofrecer una recomendación definitiva sobre el uso de VNI en insuficiencia respiratoria aguda por asma debido a la incertidumbre de la evidencia (certeza muy baja) 2, 3.
Selección de Pacientes: Algoritmo de Decisión
Contraindicaciones Absolutas para VNI (proceder directamente a intubación):
- Apnea o paro respiratorio 4, 1
- Coma o alteración severa del estado mental 4, 1
- Incapacidad para proteger la vía aérea 1
- Secreciones respiratorias copiosas 1
- Hipoxemia que amenaza la vida 1
- Inestabilidad hemodinámica 1
- Vómito activo o cirugía gastrointestinal reciente 1
Candidatos Potenciales para Ensayo de VNI:
- Pacientes alertas con esfuerzo respiratorio espontáneo adecuado 4, 2
- Aquellos que no responden bien a terapia médica pero aún no requieren intubación emergente 2
- Pacientes con características de obstrucción fija de vía aérea pueden beneficiarse más de VNI binivel 2
- Pacientes donde la VNI representa el techo terapéutico (decisión de no intubar) 1
Evidencia de Resultados Clínicos
Los datos de mortalidad hospitalaria muestran un patrón preocupante: 14.5% para ventilación invasiva inmediata, 15.4% para falla de VNI, y solo 2.3% para aquellos que tienen éxito con VNI 2, 1. Sin embargo, esta última cifra representa una población altamente seleccionada en ambientes hospitalarios controlados.
Un estudio retrospectivo grande encontró que la VNI se usó en solo 4% de casos de asma aguda (556 de 13,930 pacientes), con una tasa de falla de VNI de 4.7% 2, 3. Los metaanálisis muestran que aunque la VNI puede mejorar parámetros de función pulmonar, el efecto sobre mortalidad y tasas de intubación permanece incierto (RR 4.48, IC 95% 0.23-89.23; evidencia de certeza muy baja) 3.
Beneficios Fisiológicos vs. Realidad Clínica
Aunque estudios fisiológicos demuestran que el CPAP puede disminuir sustancialmente el producto presión-tiempo de los músculos respiratorios durante broncoconstricción aguda 2, y la presión positiva ayuda a contrarrestar los efectos de la hiperinflación y el PEEP intrínseco 2, estos beneficios teóricos no se han traducido consistentemente en mejores resultados clínicos en ensayos controlados.
Requisitos Absolutos Si Se Intenta VNI
Ambiente y Monitoreo:
- Solo en UCI o UCE donde las instalaciones para intubación traqueal inmediata estén disponibles 1, 5
- Evaluación clínica continua incluyendo comodidad del paciente, nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y trabajo respiratorio 1
- Gasometría arterial después de 1-2 horas de VNI y nuevamente después de 4-6 horas si la muestra inicial muestra poca mejoría 1
Configuración de VNI:
- BiPAP (presión positiva binivel) es el método más común, permitiendo control separado de presiones inspiratorias y espiratorias 4, 2
Criterios de Falla (proceder a intubación):
- Sin mejoría en PaCO₂ y pH después de 4-6 horas a pesar de configuraciones óptimas del ventilador 1
- Deterioro clínico con hipercapnia persistente o creciente 4, 1
- Agotamiento, distrés severo o depresión del estado mental 4, 1
Advertencias Críticas
La VNI puede potencialmente desencadenar mayor broncoconstricción con la ventilación a presión positiva en pacientes con asma severa 2. Los pacientes con asma que amenaza la vida tienden a deteriorarse rápidamente, requieren altas presiones de inflación y necesitan altas concentraciones de oxígeno inspirado, haciendo que los ensayos de VNI sean potencialmente peligrosos 1.
Una decisión de pre-tratamiento debe documentarse antes de iniciar VNI, incluyendo el plan de intubación—ya sea como puente a intubación si falla, o como techo terapéutico 1.
Contexto Prehospitalario
La VNI/CPAP no está recomendada en el ambiente prehospitalario para asma 3. El ambiente prehospitalario carece de la infraestructura para entrega óptima de VNI, y la VNI exitosa requiere entrenamiento apropiado e infraestructura adecuada 3. Esto contrasta marcadamente con el edema pulmonar cardiogénico, donde el CPAP/VNI prehospitalario tiene evidencia sólida mostrando tasas reducidas de intubación (RR 0.31, IC 95% 0.17-0.55) 3.
Intubación Endotraqueal: La Opción Más Segura
La intubación y ventilación mecánica invasiva deben ser el método primario de soporte ventilatorio para asma que amenaza la vida con insuficiencia respiratoria 1. La mortalidad con ventilación mecánica invasiva para asma es muy baja, haciendo que la relación riesgo-beneficio favorezca la intubación temprana en casos verdaderamente que amenazan la vida 1.
La intubación de secuencia rápida es la técnica de elección y debe ser realizada por un experto en manejo de vía aérea, usando el tubo endotraqueal más grande disponible (usualmente 8 o 9 mm) para disminuir la resistencia de la vía aérea 4.