Como Usar Tramadol para Alodinia
Para alodinia, inicie tramadol com 50 mg uma ou duas vezes ao dia, aumentando gradualmente em 50-100 mg/dia a cada 3-7 dias conforme tolerado, até uma dose máxima de 400 mg/dia (100 mg 4 vezes ao dia), com duração de tratamento de 4 semanas para avaliar eficácia. 1
Esquema de Dosagem Específico
Titulação Inicial
- Comece com 50 mg uma ou duas vezes ao dia para melhorar a tolerabilidade 1, 2
- Aumente em incrementos de 50-100 mg/dia em doses divididas a cada 3-7 dias conforme tolerado 1
- O objetivo é atingir 200 mg/dia (50 mg 4 vezes ao dia) após a titulação inicial 2
- Após a titulação, tramadol 50-100 mg pode ser administrado conforme necessário para alívio da dor a cada 4-6 horas 1, 2
Dose Máxima
- Não exceda 400 mg/dia (100 mg 4 vezes ao dia) em pacientes adultos 1, 2
- Em pacientes com mais de 75 anos, a dose total não deve exceder 300 mg/dia 2
- Em pacientes com clearance de creatinina <30 mL/min, aumente o intervalo de dosagem para 12 horas com dose máxima diária de 200 mg 2
- Em pacientes com cirrose, use 50 mg a cada 12 horas 2
Duração do Tratamento
Período de Avaliação
- Realize um ensaio terapêutico de 4 semanas para avaliar a eficácia 1
- A maioria dos estudos clínicos para dor aguda durou menos de 3 semanas 3
- Para condições de dor crônica como osteoartrite, tramadol foi estudado por até 3 meses (12-13 semanas) 3
Limitações de Uso Prolongado
- Não há evidência de ensaios clínicos randomizados para uso de tramadol além de 1 ano 3
- Use as doses mais baixas possíveis pelo menor tempo possível, dado o alto risco de toxicidade e dependência com terapia opioide prolongada 3
- Revisões sistemáticas demonstram que ocorre menos alívio da dor durante ensaios mais longos em dor crônica não oncológica, sugerindo retornos decrescentes com uso prolongado 3
Eficácia Específica para Alodinia
Tramadol demonstrou eficácia específica para alodinia em polineuropatia dolorosa:
- Reduziu significativamente a dor evocada pelo toque (alodinia) em comparação com placebo (mediana 3 vs. 5, P<0.001) 4
- Também reduziu a alodinia mecânica induzida por estimulação com escova eletrônica (mediana 0 vs. 4, P=0.012) 4
- O número necessário para tratar (NNT) para obter um paciente com ≥50% de alívio da dor foi 4.3 (IC 95% 2.4-20) 4
Mecanismo de Ação Relevante
O tramadol funciona através de um mecanismo duplo particularmente relevante para dor neuropática e alodinia:
- Agonista fraco do receptor opioide mu (6000 vezes menor afinidade que morfina) 5
- Inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina, bloqueando impulsos nociceptivos no nível espinal 5, 6
- Esta ação monoaminérgica contribui significativamente para o efeito analgésico, especialmente em dor neuropática 5
Considerações Críticas de Segurança
Contraindicações e Interações
- Contraindicado com inibidores da MAO 2, 5
- Use com extrema cautela com ISRSs, ISRNs ou antidepressivos tricíclicos devido ao risco de síndrome serotoninérgica 1, 2
- Tramadol reduz o limiar convulsivo 1
Efeitos Adversos Dose-Dependentes
- Náusea, tontura, boca seca e sedação são comuns 7
- Os efeitos adversos são dose-dependentes e mais prováveis com doses de carga altas 5
- A redução da dose durante os primeiros dias de tratamento é um fator importante para melhorar a tolerabilidade 5
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não inicie com doses altas: A titulação lenta melhora significativamente a tolerabilidade e reduz descontinuações 2
- Não exceda as doses máximas: Doses acima de 400 mg/dia apenas aumentam os efeitos adversos sem melhorar a relação risco-benefício 8
- Não assuma eficácia além de 3 meses com base na resposta de curto prazo: A qualidade da evidência diminui substancialmente para durações mais longas 3
- Não ignore interações medicamentosas: Inibidores do CYP2D6 (ISRSs, certos antipsicóticos) reduzem a conversão para o metabólito ativo M1, resultando em analgesia inadequada 3
Quando Considerar Alternativas
Se a dor permanecer inadequadamente controlada após atingir tramadol 400 mg/dia:
- Considere adicionar analgesia adjuvante não opioide como acetaminofeno (até 4000 mg/dia) ou AINEs se não contraindicados 3
- Considere adicionar coanalgésicos como gabapentina (100-300 mg à noite, titulado para 900-3600 mg/dia), pregabalina (50 mg 3x/dia aumentado para 100 mg 3x/dia), ou antidepressivos tricíclicos (nortriptilina ou desipramina 10-25 mg à noite aumentado para 50-150 mg) 8
- Reavalie a fonte da dor e considere abordagens intervencionistas em vez de escalar para opioides mais fortes 3