Reposição de Cálcio em Osteopenia na DRC com TFG 36
Recomendação Principal
A suplementação de cálcio em pacientes com DRC estágio 3b-4 (TFG 36) e osteopenia deve ser limitada a um máximo de 2.000 mg/dia de todas as fontes (dieta + suplementos), com preferência por ingestão dietética ao invés de suplementos, e evitando-se hipercalcemia. 1, 2
Indicações Específicas para Suplementação
Quando Suplementar
A suplementação de cálcio está indicada apenas quando a ingestão dietética é inadequada (<800-1.000 mg/dia) e o cálcio sérico corrigido está <9,5 mg/dL (2,37 mmol/L). 1, 2
Pacientes com DRC estágio 3-4 necessitam de 1.500-2.000 mg/dia de cálcio total para manter balanço neutro, mas não devem exceder 2.000 mg/dia devido ao risco de balanço positivo e calcificação vascular. 1, 3, 4
A osteopenia isolada NÃO é indicação absoluta para suplementação agressiva de cálcio em DRC, pois o risco de calcificação vascular supera o benefício ósseo potencial. 1, 5
Quando NÃO Suplementar
Evite suplementação se o cálcio sérico corrigido for >9,5 mg/dL (2,37 mmol/L), pois concentrações mais altas estão associadas a aumento de mortalidade e eventos cardiovasculares. 1, 6
Não suplementar se o fósforo sérico estiver >4,6 mg/dL (1,49 mmol/L) ou se o produto cálcio-fósforo (Ca × P) exceder 55 mg²/dL². 1, 7
Contraindicado em pacientes com função renal rapidamente deteriorante ou não aderentes ao tratamento. 1
Considerações de Segurança Críticas
Balanço de Cálcio Positivo
Pacientes com DRC estágio 3b-4 desenvolvem balanço de cálcio marcadamente positivo com ingestões >1.000 mg/dia, significativamente maior que indivíduos normais, aumentando o risco de calcificação vascular. 3, 4, 5
A absorção intestinal de cálcio está reduzida desde o estágio 3 da DRC, mas a excreção urinária também está diminuída, resultando em retenção líquida com ingestões elevadas. 1, 5
Estudos formais de balanço demonstram que 800-1.000 mg/dia de cálcio levam a balanço neutro, enquanto 2.000 mg/dia causam balanço positivo acentuado em DRC estágio 3b-4. 3, 4, 5
Monitoramento Obrigatório
Medir cálcio sérico corrigido e fósforo a cada 3 meses quando estável, mensalmente após ajustes terapêuticos. 1, 6
Calcular o cálcio corrigido: Cálcio corrigido (mg/dL) = Cálcio total (mg/dL) + 0,8 × [4 - Albumina (g/dL)]. 6, 7, 8
Calcular o produto Ca × P e mantê-lo <55 mg²/dL² para prevenir calcificação de tecidos moles. 7, 8
Medir PTH intacto a cada 3-6 meses para avaliar hiperparatireoidismo secundário. 1, 8
Verificar 25(OH)D a cada 6-12 meses, mantendo níveis >30 ng/mL. 1, 2, 8
Algoritmo de Manejo Prático
Passo 1: Avaliação Inicial
Avaliar ingestão dietética de cálcio (geralmente 300-700 mg/dia em DRC). 1
Medir cálcio sérico corrigido, fósforo, PTH intacto e 25(OH)D. 1, 8
Calcular produto Ca × P. 7
Passo 2: Estratégia de Reposição
Priorizar cálcio dietético ao invés de suplementos, pois suplementos aumentam risco cardiovascular e de nefrolitíase em 20%, enquanto cálcio dietético é protetor. 2
Se suplementação necessária, usar carbonato de cálcio 500-600 mg de cálcio elementar por dose, com refeições, dividido em 2-3 doses diárias. 2
Limitar cálcio de quelantes de fósforo a <1.500 mg/dia se utilizados. 1, 6, 2
Ingestão total de cálcio (dieta + suplementos + quelantes) não deve exceder 2.000 mg/dia. 1, 6, 2
Passo 3: Coadministração de Vitamina D
Se 25(OH)D <30 ng/mL, suplementar com ergocalciferol (vitamina D2) conforme protocolo: 50.000 UI semanalmente por 6 semanas, depois manutenção com 800-1.000 UI/dia. 1, 2, 8
Vitamina D ativa (calcitriol) está indicada apenas se PTH >70-110 pg/mL (estágio 3) ou >110-220 pg/mL (estágio 4), E cálcio <9,5 mg/dL E fósforo <4,6 mg/dL. 1, 8
Doses baixas de vitamina D ativa são relativamente seguras (calcitriol 0,25 mcg em dias alternados). 8, 9
Passo 4: Ajustes Baseados em Monitoramento
Se cálcio sérico >9,5 mg/dL: suspender toda suplementação de cálcio e vitamina D até normalização. 1, 6
Se fósforo >4,6 mg/dL: adicionar ou aumentar quelante não-cálcico (sevelamer, lantânio) e suspender cálcio. 1
Se produto Ca × P >55 mg²/dL²: descontinuar imediatamente quelantes cálcicos e reduzir vitamina D. 6, 7
Se PTH persistentemente elevado apesar de vitamina D: considerar calcitriol em doses baixas, mas apenas se cálcio e fósforo controlados. 1, 8
Armadilhas Comuns a Evitar
Não corrigir agressivamente hipocalcemia leve assintomática, pois hipercalcemia transitória leve não aumenta morbidade, mas hipercalcemia sustentada aumenta mortalidade. 1, 6
Não usar altas doses de cálcio para suprimir PTH, pois esta estratégia causa hipercalcemia e balanço positivo sem benefício comprovado. 6
Não prescrever bisfosfonatos em DRC estágio 4 (TFG <30) devido ao risco de doença óssea adinâmica e acúmulo do fármaco. 9
Evitar suplementos de cálcio isolados sem avaliar ingestão dietética total, pois pode facilmente exceder 2.000 mg/dia. 2, 4
Não iniciar vitamina D ativa sem antes corrigir deficiência de 25(OH)D, pois esta é o substrato necessário. 1, 8
Considerações Especiais para Osteopenia
Em DRC estágio 3b-4, a osteopenia pode refletir tanto doença óssea de alto turnover (hiperparatireoidismo secundário) quanto baixo turnover (doença óssea adinâmica). 8
A densitometria óssea (DEXA) não prediz o tipo de doença óssea subjacente em DRC e não deve guiar isoladamente a decisão de suplementar cálcio. 8
O manejo da osteopenia deve focar no controle do hiperparatireoidismo secundário com vitamina D (nativa e ativa conforme indicação) ao invés de altas doses de cálcio. 1, 8
Considerar biópsia óssea se fraturas patológicas ou hipercalcemia inexplicada com PTH entre 120-450 pg/mL. 8
Evidência Mais Recente e Forte
As diretrizes KDIGO 2017 abandonaram a recomendação de manter cálcio normal, sugerindo agora evitar hipercalcemia, baseado em evidências de associação entre cálcio elevado e mortalidade cardiovascular. 1
Um estudo controlado de 2018 em DRC estágio 3b-4 com fósforo normal mostrou que quelantes de fósforo (incluindo cálcio) não reduziram FGF23 e aumentaram calcificação coronariana, questionando o uso preventivo de quelantes cálcicos. 1
Estudos de balanço de cálcio de 2012-2017 demonstram consistentemente que pacientes com DRC estágio 3b-4 desenvolvem balanço positivo marcado com ingestões >1.000 mg/dia, contrastando com indivíduos normais. 3, 4, 5