Dosis de Prednisona en Vasculitis ANCA
Para la inducción de remisión en vasculitis asociada a ANCA, la dosis inicial de prednisona es de 50-75 mg/día (equivalente de prednisolona) según el peso corporal, con reducción escalonada hasta alcanzar 5 mg/día a los 4-5 meses. 1
Esquema de Dosificación Según Peso Corporal
La guía EULAR 2024 establece un protocolo específico de reducción basado en el peso del paciente 1:
Semana 1:
- <50 kg: 50 mg/día
- 50-75 kg: 60 mg/día
75 kg: 75 mg/día
Semanas 2:
- <50 kg: 25 mg/día
- 50-75 kg: 30 mg/día
75 kg: 40 mg/día
Semanas 3-4:
- <50 kg: 20 mg/día
- 50-75 kg: 25 mg/día
75 kg: 30 mg/día
Semanas 5-6:
- <50 kg: 15 mg/día
- 50-75 kg: 20 mg/día
75 kg: 25 mg/día
Semanas 7-8:
- <50 kg: 12.5 mg/día
- 50-75 kg: 15 mg/día
75 kg: 20 mg/día
Semanas 9-10:
- <50 kg: 10 mg/día
- 50-75 kg: 12.5 mg/día
75 kg: 15 mg/día
Semanas 11-12:
- <50 kg: 7.5 mg/día
- 50-75 kg: 10 mg/día
75 kg: 12.5 mg/día
Semanas 13-18:
- Todos los pesos: reducir gradualmente hasta 5 mg/día
Semanas 19-52:
- Mantener 5 mg/día, luego reducción individualizada 1
Consideraciones Según Severidad de la Enfermedad
Enfermedad Amenazante para Órganos o Vida
Para pacientes con enfermedad severamente activa, incluyendo compromiso renal con filtrado glomerular <50 mL/min/1.73 m² o hemorragia alveolar difusa, considerar metilprednisolona intravenosa en dosis acumulativa de 1-3 gramos en los días 1-3, seguida del esquema oral 1.
Enfermedad No Amenazante para Órganos
El esquema de glucocorticoides es el mismo, aunque dosis iniciales más bajas de 0.5 mg/kg/día pueden considerarse en casos seleccionados sin enfermedad amenazante para órganos o vida 1.
Evidencia de Regímenes de Dosis Reducida
El ensayo PEXIVAS demostró que un régimen de reducción más rápida de glucocorticoides fue tan efectivo pero más seguro que el régimen "estándar", resultando en 40% menos exposición acumulativa a glucocorticoides. 1 Este régimen reducido alcanzó 7.5 mg a las 17 semanas versus 21 semanas con el régimen estándar 1.
El estudio LoVAS en población japonesa mostró que dosis reducidas de prednisolona (0.5 mg/kg/día) fueron no inferiores a dosis altas (1 mg/kg/día) cuando se combinaron con rituximab, con infecciones menos severas 1. Sin embargo, este estudio excluyó pacientes con glomerulonefritis severa (FGe <15 mL/min/1.73 m²) y hemorragia alveolar severa, limitando su aplicabilidad general 1.
Esquemas Históricos versus Actuales
Los ensayos clínicos más antiguos utilizaban dosis iniciales de 1 mg/kg/día (máximo 60-80 mg/día) con reducción más lenta 1. En promedio, estos regímenes alcanzaban 10 mg a las 19 semanas y 7.5 mg a las 21 semanas 1. Las guías actuales recomiendan esquemas de reducción más rápida para minimizar la toxicidad por glucocorticoides, que es una causa importante de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. 1
Alternativas para Reducir Exposición a Glucocorticoides
Avacopan (30 mg dos veces al día) puede considerarse como alternativa a los glucocorticoides durante la terapia de inducción, particularmente en pacientes con alto riesgo de toxicidad por glucocorticoides o con FGe bajo que puedan beneficiarse de mejor recuperación renal. 2 El ensayo ADVOCATE demostró que avacopan fue no inferior a prednisona para lograr remisión a las 26 semanas (72.3% vs 70.1%) y superior para remisión sostenida a las 52 semanas (65.7% vs 54.9%), con 2.3 gramos menos de exposición acumulativa a glucocorticoides 2.
Advertencias Importantes
- Los glucocorticoides son contribuyentes principales de eventos adversos en vasculitis ANCA, incluyendo infecciones (48% de muertes en el primer año) 1
- La mortalidad en pacientes con vasculitis ANCA permanece 2.6 veces mayor que la población general, principalmente por infecciones y enfermedad activa 1
- Nunca ajustar la inmunosupresión basándose únicamente en cambios en títulos de ANCA 1
- Monitorear glucosa sanguínea periódicamente durante la terapia con glucocorticoides 1