Clasificación Actual del Síncope
El síncope se clasifica actualmente en tres categorías principales basadas en su fisiopatología: síncope reflejo (neuralmente mediado), síncope por hipotensión ortostática, y síncope cardíaco (cardiovascular). 1
Categorías Principales de Síncope
1. Síncope Reflejo (Neuralmente Mediado)
Esta categoría representa la forma más común de síncope y se caracteriza por una respuesta refleja inapropiada que causa vasodilatación y bradicardia, resultando en hipotensión sistémica e hipoperfusión cerebral 1, 2.
Subtipos principales:
Síncope vasovagal: Puede ser desencadenado por estrés emocional (miedo, dolor, fobia a la sangre, instrumentación médica) o por estrés ortostático (bipedestación prolongada) 1. Se caracteriza típicamente por diaforesis, calor, náuseas, palidez, y frecuentemente es seguido por fatiga 1.
Síncope del seno carotídeo: Ocurre en relación cercana con manipulación mecánica accidental de los senos carotídeos y puede reproducirse mediante masaje del seno carotídeo 1. Es más frecuente en pacientes ancianos 1.
Síncope situacional: Asociado con escenarios específicos incluyendo tos o estornudo, estimulación gastrointestinal (deglución, defecación, dolor visceral), micción (post-micción), post-ejercicio, post-prandial, y otros como tocar instrumentos de viento o levantamiento de pesas 1, 2.
Formas atípicas: Sin desencadenantes aparentes y/o presentación atípica 1.
2. Síncope por Hipotensión Ortostática
Definido como una caída sostenida de la presión arterial sistólica ≥20 mmHg o diastólica ≥10 mmHg dentro de 3 minutos de asumir la postura erguida 1, 2.
Subtipos según mecanismo:
Hipotensión ortostática inicial (inmediata): Disminución transitoria de la presión arterial dentro de 15 segundos después de ponerse de pie, con presíncope o síncope 1.
Hipotensión ortostática clásica: Reducción sostenida dentro de 3 minutos de asumir postura erguida 1.
Hipotensión ortostática retardada: Reducción sostenida que toma >3 minutos de postura erguida para desarrollarse, con caída gradual de la presión arterial 1.
Causas principales:
Falla autonómica primaria: Falla autonómica pura, atrofia de múltiples sistemas, enfermedad de Parkinson con falla autonómica, demencia con cuerpos de Lewy 1, 2.
Falla autonómica secundaria: Diabetes, amiloidosis, uremia, lesiones de médula espinal 1, 2.
Hipotensión ortostática inducida por fármacos: Alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas, antidepresivos 1.
Depleción de volumen: Hemorragia, diarrea, vómito, enfermedad de Addison 1.
3. Síncope Cardíaco (Cardiovascular)
Causado por bradicardia, taquicardia, o hipotensión debido a bajo índice cardíaco, obstrucción del flujo sanguíneo, vasodilatación, o disección vascular aguda 1.
Arritmias como causa primaria:
Bradicardia: Disfunción del nodo sinusal (incluyendo síndrome bradicardia-taquicardia), enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular, mal funcionamiento de dispositivo implantado 1, 3.
Taquicardia: Supraventricular y ventricular (idiopática, secundaria a cardiopatía estructural o canalopatías) 1, 3.
Bradiarritmias y taquiarritmias inducidas por fármacos 1.
Enfermedad estructural cardíaca:
Cardíaca: Enfermedad valvular cardíaca obstructiva, infarto agudo de miocardio/isquemia, miocardiopatía hipertrófica, masas cardíacas (mixoma auricular, tumores), enfermedad pericárdica/taponamiento, anomalías congénitas de arterias coronarias, disfunción de válvulas protésicas 1, 3.
Otras: Embolia pulmonar, disección aórtica aguda, hipertensión pulmonar 1, 3.
Condiciones que NO son Síncope
Es fundamental diferenciar el síncope verdadero de condiciones que se diagnostican incorrectamente como síncope 1:
Trastornos con pérdida parcial o completa de conciencia pero sin hipoperfusión cerebral global:
- Epilepsia 1
- Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilación con hipocapnia) 1
- Intoxicación 1
- Ataque isquémico transitorio vertebrobasilar 1
Trastornos sin deterioro de la conciencia:
- Cataplejía 1
- Ataques de caída (drop attacks) 1
- Caídas 1
- Ataque isquémico transitorio de origen carotídeo 1
- Pseudosíncope psicógeno (funcional) 1
Fisiopatología Fundamental
El mecanismo subyacente del síncope verdadero es una caída en la presión arterial sistémica con disminución del flujo sanguíneo cerebral global 1. Un cese súbito del flujo sanguíneo cerebral durante tan solo 6-8 segundos es suficiente para causar pérdida completa de conciencia 1. La experiencia con pruebas de mesa basculante mostró que una disminución de la presión arterial sistólica a 60 mmHg o menor se asocia con síncope 1.
Implicaciones Clínicas por Categoría
Síncope reflejo: Generalmente tiene un curso benigno desde la perspectiva de mortalidad, aunque tiende a recurrir y puede causar lesiones físicas por caídas 2, 4.
Síncope cardíaco: Particularmente cuando la taquicardia ventricular es la causa, tiene el peor pronóstico con mortalidad a un año del 20-30% 5. Esto requiere esfuerzo riguroso en diagnosticar o excluir una causa arrítmica y aplicar terapia agresiva en estos pacientes de alto riesgo 5.
Síncope ortostático: El pronóstico depende de la causa subyacente, con falla autonómica primaria teniendo implicaciones a largo plazo más significativas que causas reversibles como depleción de volumen o efectos farmacológicos 2, 3.