Objetivos de Pérdida de Peso y Diuresis en el Manejo Depletivo de Ascitis y Edema Periférico
El objetivo de pérdida de peso diaria debe ser máximo 0.5 kg/día en pacientes sin edema periférico y hasta 1 kg/día en pacientes con edema periférico presente. 1, 2
Fundamento Fisiológico de estos Objetivos
La membrana peritoneal tiene una capacidad limitada para reabsorber ascitis desde la cavidad abdominal hacia el espacio vascular, aproximadamente 500-700 mL por día. 1, 2 Esta limitación fisiológica explica por qué:
Sin edema periférico: La pérdida de peso superior a 0.5 kg/día puede resultar en contracción del volumen plasmático, predisponiendo al paciente a insuficiencia renal y hiponatremia. 1
Con edema periférico: El edema proporciona un reservorio adicional de líquido que puede movilizarse sin comprometer el volumen intravascular, permitiendo una diuresis más agresiva de hasta 1 kg/día. 1, 2
Objetivos de Diuresis y Excreción de Sodio
La excreción urinaria de sodio debe exceder 78 mmol/día para producir la pérdida de peso objetivo. 1, 2 Para evaluar esto en la práctica:
Una relación sodio/potasio urinario al azar entre 1.8-2.5 tiene una sensibilidad del 87.5% y especificidad del 56-87.5% para predecir una excreción de sodio de 24 horas de 78 mmol/día. 1
Si la relación Na/K urinario es >1, el paciente debería estar perdiendo peso; si no lo hace, sospechar incumplimiento dietético. 1
Si la relación Na/K urinario es ≤1, hay natriuresis insuficiente y debe considerarse aumentar los diuréticos. 1
Monitoreo Durante el Tratamiento Depletivo
El monitoreo frecuente es esencial durante las primeras semanas de tratamiento para prevenir complicaciones inducidas por diuréticos. 1, 2
Medir creatinina sérica, sodio y potasio cada 2-4 semanas inicialmente, luego cada pocos meses una vez estable. 1, 2
El peso corporal debe monitorearse diariamente, preferiblemente a la misma hora del día. 1
Prevención de Complicaciones
Los diuréticos deben suspenderse o reducirse temporalmente si ocurren las siguientes complicaciones: 1, 2
- Creatinina sérica >2.0 mg/dL o insuficiencia renal progresiva
- Sodio sérico <120-125 mmol/L (hiponatremia severa)
- Potasio sérico <3.0 mmol/L (hipopotasemia severa) o hiperpotasemia significativa
- Encefalopatía hepática que empeora
- Calambres musculares incapacitantes
- Hipotensión marcada
La insuficiencia renal inducida por diuréticos ocurre en 14-20% de pacientes hospitalizados tratados con diuréticos y generalmente es reversible al suspender o reducir la dosis. 2
Ajuste de Dosis de Diuréticos
Las dosis de diuréticos deben titularse cada 3-7 días basándose en la respuesta. 1, 2
Para ascitis recurrente: iniciar con espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg diariamente, manteniendo una relación 100:40. 1
Para primer episodio de ascitis: iniciar solo con espironolactona 100 mg/día, aumentando cada 7 días hasta 400 mg/día si es necesario. 1
Aumentar en pasos de 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida hasta máximos de 400 mg y 160 mg respectivamente. 1
Manejo a Largo Plazo
Una vez movilizada la ascitis, los diuréticos deben reducirse a la dosis mínima necesaria para mantener al paciente con ascitis mínima o ausente. 1, 2 La restricción de sodio debe continuarse indefinidamente (80-120 mmol/día o 4.6-6.9 g de sal) para prevenir reacumulación. 1
Trampas Comunes a Evitar
No continuar escalando furosemida indefinidamente sin agregar terapia combinada, ya que esto conduce a trastornos electrolíticos sin mejoría en la eficacia. 3
Evitar restricción de sodio extrema (<40 mmol/día) ya que favorece complicaciones inducidas por diuréticos y puede comprometer el estado nutricional. 1
La restricción de líquidos no está indicada a menos que exista hiponatremia severa (<125 mmol/L). 1