Atomoxetina na Epilepsia
A atomoxetina pode ser utilizada com segurança em pacientes com epilepsia, pois não aumenta o risco de convulsões além da taxa basal esperada nesta população. A evidência mais robusta demonstra que a atomoxetina não eleva significativamente o risco de crises epilépticas em crianças e adolescentes com TDAH, mesmo naqueles com epilepsia comórbida 1, 2.
Perfil de Segurança em Epilepsia
A atomoxetina não exacerba convulsões em pacientes epilépticos. Os dados clínicos mais relevantes incluem:
- Estudos clínicos controlados demonstraram taxas de incidência de eventos convulsivos entre 0,1-0,2%, sem diferença significativa entre atomoxetina, placebo e metilfenidato 1
- Análise de farmacovigilância pós-comercialização revelou taxa de notificação de 8 por 100.000 pacientes expostos, dentro da faixa esperada para incidência populacional de base 1
- Estudo de coorte pediátrica com 13.398 pacientes mostrou que a atomoxetina apresentou risco 28% menor de convulsões comparado aos estimulantes (RR 0,72; IC 95% 0,37-1,38), embora não estatisticamente significativo 2
Experiência Clínica em Pacientes com Epilepsia Estabelecida
Revisão de prontuários de 27 pacientes pediátricos com epilepsia tratados com atomoxetina (frequência média de crises: 7±24/mês) demonstrou 3:
- Nenhuma descontinuação devido a exacerbação de crises durante mediana de 26 semanas de tratamento
- Descontinuações ocorreram por: resposta inadequada (26%), piora comportamental/irritabilidade (26%), não adesão (4%), sintomas psicóticos emergentes (4%), e diminuição do apetite com tremor (4%)
- 92,5% dos pacientes haviam falhado previamente com estimulantes, tornando a atomoxetina uma alternativa valiosa
Monitorização Cardiovascular Obrigatória
Antes de iniciar atomoxetina em pacientes epilépticos, obtenha história cardíaca detalhada 4, 5:
- História pessoal de sintomas cardíacos específicos
- História familiar de morte súbita, síndrome de Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia hipertrófica, síndrome do QT longo
- Se fatores de risco presentes: realizar ECG e considerar avaliação cardiológica antes de iniciar 4
- Monitorizar frequência cardíaca e pressão arterial regularmente, pois atomoxetina pode aumentar FC e PA 4, 5
Esquema Posológico Recomendado
Iniciar com dose conservadora e titular gradualmente 4, 5:
- Dose inicial: 40 mg VO uma vez ao dia
- Titulação: Ajustar a cada 7-14 dias para 60 mg, depois 80 mg/dia
- Dose máxima: O menor entre 1,4 mg/kg/dia ou 100 mg/dia
- Titular lentamente para minimizar efeitos adversos iniciais, especialmente sonolência e sintomas gastrointestinais 4, 6
Efeitos Adversos Importantes
Monitorizar atentamente os seguintes efeitos 4, 6:
- Sonolência inicial e sintomas gastrointestinais (náusea, vômito), particularmente se dose aumentada rapidamente
- Diminuição do apetite (efeito comum)
- Aumento de pensamentos suicidas (advertência de caixa preta da FDA) - monitorizar especialmente nos primeiros meses ou com ajustes de dose 4, 6
- Hepatite (extremamente raro) 4
- Atraso no crescimento nos primeiros 1-2 anos, com retorno às medidas esperadas após 2-3 anos 4, 5
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Risco de convulsões em superdosagem: Um caso relatado de ingestão de 2.840 mg resultou em convulsão tônico-clônica e toxicidade cardíaca leve (alargamento do QRS) 7. Portanto:
- Educar pacientes e familiares sobre armazenamento seguro
- Prescrever quantidades limitadas em pacientes com risco suicida
- Em superdosagem: monitorizar ECG e sinais de toxicidade do SNC
Interações medicamentosas críticas: Se o paciente epiléptico estiver em uso de bupropiona ou venlafaxina 8:
- Evitar esta combinação em pacientes com histórico de convulsões, pois bupropiona reduz o limiar convulsivo (risco de 0,1%) 8
- Se combinação necessária: iniciar atomoxetina em dose reduzida (≤40 mg/dia) e monitorizar sinais de síndrome serotoninérgica nas primeiras 24-48 horas 8
Contexto das Diretrizes para Epilepsia
As diretrizes da OMS para epilepsia recomendam monoterapia com antiepilépticos padrão (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, ácido valproico) 4. A atomoxetina não interfere com estes medicamentos e pode ser adicionada com segurança para tratar TDAH comórbido, desde que as convulsões estejam controladas.
Importante: Um estudo prospectivo bem controlado demonstrou que a atomoxetina durante a gravidez não aumentou riscos de desfechos de longo prazo, incluindo epilepsia ou convulsões na prole 4, reforçando seu perfil de segurança neurológica.