Tratamiento del Priapismo con Fenilefrina (Adrenalina)
La fenilefrina intracavernosa es el tratamiento farmacológico de primera línea para el priapismo isquémico agudo, administrada en concentraciones de 100-500 mcg/ml con inyecciones de 1 ml cada 3-5 minutos durante aproximadamente 1 hora. 1
Enfoque Terapéutico Algorítmico
Paso 1: Confirmación Diagnóstica
- Realizar gasometría del sangre cavernoso para distinguir priapismo isquémico (PO₂ <30 mmHg, PCO₂ >60 mmHg, pH <7.25) del no-isquémico (PO₂ >90 mmHg, PCO₂ <40 mmHg, pH 7.40) 2
- El priapismo isquémico es doloroso y requiere tratamiento urgente; el no-isquémico generalmente no es doloroso y puede observarse 2
Paso 2: Tratamiento Farmacológico Inicial
Fenilefrina como agente preferido:
- La fenilefrina es superior a otros simpatomiméticos (epinefrina, norepinefrina, metaraminol) porque es un agonista alfa-1 selectivo sin acción liberadora de neurotransmisores indirectos, minimizando efectos cardiovasculares adversos 1
- Aunque la epinefrina mostró 81% de resolución versus 65% con fenilefrina en datos históricos, la fenilefrina tiene mejor perfil de seguridad cardiovascular 1
Protocolo de dosificación:
- Diluir fenilefrina en solución salina normal a concentración de 100-500 mcg/ml 1
- Inyectar 1 ml intracavernosamente cada 3-5 minutos 1
- Continuar hasta 1 hora antes de considerar fracaso terapéutico 1
- En niños y pacientes con enfermedad cardiovascular grave, usar concentraciones menores en volúmenes más pequeños 1
Experiencia con dosis altas:
- Un estudio institucional de 5 años demostró 86% de éxito con detumescencia no quirúrgica usando concentraciones y dosis más altas que las recomendadas en guías, con 100% de éxito en casos <36 horas de duración 3
Paso 3: Monitoreo Cardiovascular Obligatorio
Durante y después de la inyección intracavernosa, monitorear:
- Presión arterial y frecuencia cardíaca continuamente 1
- Síntomas subjetivos: hipertensión aguda, cefalea, bradicardia refleja, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardíacas 1
- Monitoreo electrocardiográfico en pacientes de alto riesgo cardiovascular (historia de enfermedad cardiovascular, hipertensión, accidente cerebrovascular previo, uso de inhibidores de MAO) 1
Consideración especial con inhibidores de MAO:
- No hay reportes de toxicidad con fenilefrina intracavernosa en pacientes usando inhibidores de MAO 1
- Si es necesario, usar dosis iniciales bajas con escalamiento gradual 1
Paso 4: Aspiración e Irrigación (Opcional o Secuencial)
La evidencia sobre aspiración previa es equívoca:
- Aspiración sin fenilefrina: 58% de resolución sin recurrencias 1
- Fenilefrina después de aspiración: 77% de resolución, pero con recurrencias en 6 de 16 pacientes 1
- Puede iniciarse con fenilefrina sola o combinarse con aspiración/irrigación según juicio clínico 1
- Un estudio demostró que la aspiración inicial no es necesaria, con detumescencia exitosa en 8 de 9 pacientes usando solo fenilefrina 4
Paso 5: Manejo Quirúrgico si Falla Tratamiento Médico
Indicaciones para derivación quirúrgica:
- Realizar derivación corporoglandular distal solo después de fracaso de fenilefrina intracavernosa y aspiración/irrigación 1
- La cirugía NO debe considerarse como terapia de primera línea 1
Consideraciones temporales:
- La fenilefrina es menos efectiva después de 48 horas debido a isquemia y acidosis que deterioran la respuesta del músculo liso intracavernoso 1
- Después de 72 horas, la probabilidad de resolución con simpatomiméticos disminuye significativamente 1
- La disfunción eréctil permanente es altamente probable después de 36 horas de priapismo isquémico 2
Trampas Comunes y Precauciones
Errores Críticos a Evitar:
- No tratar el priapismo isquémico solo con terapia sistémica (en anemia falciforme: transfusión, alcalinización, hidratación, oxígeno) sin tratamiento intracavernoso simultáneo; la resolución con terapia sistémica sola es 0-37% 1
- No retrasar el análisis de gases sanguíneos corporales, ya que esto puede llevar a diagnóstico tardío y tratamiento inapropiado 2
- No tratar el priapismo no-isquémico como emergencia ni realizar aspiración/inyección de fenilefrina agresivamente; observar hasta 4 semanas ya que muchas fístulas cierran espontáneamente 2
Manejo de Erecciones Prolongadas <4 Horas:
- Las erecciones <4 horas después de inyección intracavernosa para disfunción eréctil deben manejarse diferentemente que el priapismo isquémico verdadero 1
- Fenilefrina intracavernosa es la opción de tratamiento inicial para erecciones prolongadas <4 horas que requieren intervención 1, 5
- La aspiración/irrigación es demasiado agresiva como terapia de primera línea en este escenario 1