What is the treatment protocol for spinal cord infarction in an adult patient with a history of vascular disease following aortic surgery?

Protocolo de Tratamento do Infarto Medular Pós-Cirurgia de Aorta

O tratamento do infarto medular pós-cirurgia de aorta requer intervenção imediata e agressiva com drenagem liquórica de emergência (se não estiver já instalada), elevação da pressão arterial média, expansão volêmica e maximização da oferta de oxigênio, conforme protocolo Classe I das diretrizes ACC/AHA. 1

Reconhecimento da Lesão Medular

A paraplegia tardia representa quase 60% de todos os déficits medulares após cirurgia de aorta toracoabdominal, ocorrendo mesmo quando o exame neurológico estava intacto imediatamente após a cirurgia. 1 Esta apresentação tardia exige vigilância neurológica rigorosa no período pós-operatório inicial. 2

Fatores de Risco Identificados

• Extensão do aneurisma: Aneurismas mais extensos (Crawford tipo I e II) apresentam maior risco de lesão medular 1
• Cirurgia aórtica prévia: Pacientes com reparo prévio de aneurisma abdominal têm risco de 10-12% de isquemia medular 1, 3
• Tempo de clampeamento: Tempo superior a 30-40 minutos aumenta significativamente o risco 4, 1
• Hipotensão perioperatória: Constitui fator de risco importante para isquemia medular 2, 5

Protocolo de Intervenção Imediata

Medidas de Primeira Linha (Classe I)

Ao detectar déficit neurológico medular no pós-operatório, inicie imediatamente: 1

1. Drenagem liquórica de emergência: Se o dreno não estiver instalado, proceda à inserção imediata de cateter de drenagem liquórica 1

   • Mantenha pressão liquórica <10 mmHg 3
   • Reduza a pressão em 50% da pressão inicial ou até pressão normal (≤20 cm H₂O) 1

2. Otimização hemodinâmica: 1, 2

   • Eleve a pressão arterial média para maximizar a perfusão medular
   • Mantenha pressão arterial distal mínima de 60 mmHg 4, 1
   • A pressão de perfusão medular é a diferença entre pressão arterial espinhal e pressão liquórica 4, 3

3. Expansão volêmica agressiva: Administre volume para otimizar a pré-carga e pressão arterial 1

4. Maximização da oferta de oxigênio: 1

   • Otimize oxigenação arterial
   • Considere transfusão se hemoglobina inadequada
   • Mantenha débito cardíaco adequado

Medidas Adjuvantes (Classe IIa/IIb)

Corticosteroides e Manitol: 4

• Metilprednisolona 30 mg/kg antes e após oclusão aórtica pode oferecer neuroproteção 4
• Manitol 0,25-1,0 g/kg pode modular a extensão da lesão medular isquêmica 4
• Mecanismos propostos incluem redução do edema medular e eliminação de radicais livres de oxigênio 4

Hipotermia: 4

• Hipotermia moderada (32°C) pode melhorar desfechos após cirurgia de aorta torácica 4
• Mecanismos neuroprotetores incluem redução da liberação de neurotransmissores excitatórios e diminuição da produção de radicais livres 4

Prevenção em Pacientes de Alto Risco

Indicações para Drenagem Liquórica Profilática (Classe I)

A drenagem liquórica profilática é fortemente recomendada para: 1

• Reparos extensos de aneurisma toracoabdominal (Crawford I e II) 1
• Cirurgia aórtica abdominal prévia 1, 3
• Tempo de clampeamento aórtico previsto >30 minutos 1
• TEVAR com cobertura extensa da aorta (>15 cm ou >40 mm proximal à artéria celíaca) 1, 3
• Cobertura planejada da artéria subclávia esquerda sem revascularização 3

Evidência: Um ensaio clínico randomizado demonstrou redução significativa de paraplegia/paraparesia de 13,0% para 2,6% (P=0,03) com drenagem liquórica em reparos extensos de aorta toracoabdominal. 4, 1

Monitorização Neurofisiológica Intraoperatória

Potenciais evocados motores (MEP) são superiores aos potenciais evocados somatossensoriais (SSEP): 4

• MEPs detectam isquemia medular mais precocemente que SSEPs 4
• SSEPs apresentam altas taxas de falsos negativos e falsos positivos 4
• MEPs monitoram diretamente a coluna motora anterior, mais vulnerável à lesão isquêmica 4
• Alterações nos potenciais evocados permitem intervenção cirúrgica imediata (reimplante de artérias intercostais, otimização hemodinâmica) 4

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Contraindicações Absolutas à Drenagem Liquórica

Nunca realize punção lombar sem: 6

• Neuroimagem prévia (TC ou RM) para excluir lesões expansivas ou hidrocefalia obstrutiva que possam precipitar herniação cerebral 6
• Verificação do estado de anticoagulação/antiagregação plaquetária 6

Técnicas neuraxiais são contraindicadas (Classe III) em: 6

• Pacientes em uso de tienopiridínicos (clopidogrel, ticagrelor)
• Anticoagulação clinicamente significativa
• Heparinas de baixo peso molecular em doses terapêuticas

Complicações da Drenagem Liquórica

Esteja atento para: 4, 6

• Hematoma subdural (relatado após cirurgia aórtica com drenagem liquórica) 4
• Hematoma espinhal ou epidural 4
• Meningite 6
• Cefaleia liquórica persistente 4, 6
• Vasoespasmo por introdução de sangue no espaço subaracnóideo 4

Considerações Especiais para TEVAR

A revascularização da artéria subclávia esquerda antes do TEVAR (Classe I) pode reduzir a necessidade de drenagem profilática ao preservar fluxo colateral para a medula espinhal. 3 Esta estratégia deve ser considerada no planejamento pré-operatório de pacientes de alto risco. 3

Abordagem Multimodal

A proteção medular é mais eficaz quando múltiplas estratégias são utilizadas concomitantemente: 7

• Drenagem liquórica + otimização hemodinâmica + reimplante de artérias intercostais críticas 4, 7
• Perfusão distal durante clampeamento aórtico (pressão distal ≥60 mmHg) 4, 1
• Monitorização neurofisiológica para detecção precoce 4, 7
• Hipotermia moderada quando apropriado 4, 7

A detecção precoce e tratamento imediato da isquemia medular antes que evolua para infarto podem prevenir paraplegia permanente em muitos pacientes de alto risco. 2 A mortalidade e morbidade associadas à paraplegia permanente justificam os riscos das intervenções terapêuticas estabelecidas. 2