What is the cause of persistent pain in the right leg, hip, and foot?

Douleur persistante à la jambe droite, la hanche et le pied droit

Vous devez d'abord obtenir des radiographies simples (bassin en vue antéropostérieure et hanche en vue latérale) pour évaluer la morphologie osseuse et exclure les pathologies structurelles, suivies d'un examen clinique complet pour différencier une pathologie intra-articulaire de la hanche, une radiculopathie lombaire, ou une pathologie des tissus mous. 1

Approche diagnostique initiale

Imagerie de première ligne

• Les radiographies simples sont obligatoires en premier : vue antéropostérieure du bassin et vue latérale de la tête fémorale-col (vue de Dunn, vue en grenouille, ou vue trans-table) pour évaluer la morphologie osseuse sous-jacente 1
• Ces radiographies permettent d'identifier le syndrome de conflit fémoro-acétabulaire (FAI), la dysplasie acétabulaire, l'arthrose, ou d'autres anomalies structurelles 1

Examen clinique ciblé

Pour la hanche :

• Recherchez une douleur antérieure de la hanche avec un test FADIR (flexion-adduction-rotation interne) positif, suggérant une pathologie intra-articulaire comme une déchirure labrale ou un syndrome FAI 1
• Un test FABER (flexion-abduction-rotation externe) négatif aide à exclure une pathologie intra-articulaire 2, 3

Pour la radiculopathie L3 (qui peut causer douleur à la hanche, jambe et pied) :

• Recherchez une perte sensorielle dermatomale le long de la face médiale de la jambe inférieure - c'est pathognomonique d'une atteinte de la racine nerveuse L3 et distingue cette condition d'une pathologie de la hanche 2, 3
• La distribution de la douleur inclut la fesse, la hanche latérale, et la cuisse antéro-latérale dans le territoire L3 2
• L'absence d'élévation de la jambe tendue positive n'exclut pas une radiculopathie lombaire haute (L3-L4) 2, 3

Pour la douleur du pied :

• Les radiographies du pied sont l'examen d'imagerie initial pour la douleur chronique du pied d'étiologie inconnue 1

Algorithme de décision diagnostique

Si les tests de hanche (FADIR/FABER) sont positifs ET les radiographies montrent des anomalies morphologiques :

• Envisagez une IRM ou arthro-IRM de la hanche si la physiothérapie échoue et que la chirurgie est envisagée, pour identifier les déchirures labrales, les lésions cartilagineuses, ou d'autres pathologies intra-articulaires 1
• L'IRM à 3 Tesla haute résolution peut visualiser le labrum acétabulaire sans contraste intra-articulaire 1
• L'arthro-IRM directe (injection intra-articulaire de gadolinium dilué) reste la technique de référence pour diagnostiquer les déchirures labrales 1

Si les tests de hanche sont négatifs ET il y a une perte sensorielle dermatomale médiale de la jambe :

• Obtenez une IRM de la colonne lombaire sans contraste comme examen de première ligne pour évaluer une hernie discale, une sténose foraminale, ou une autre pathologie compressive au niveau de la racine nerveuse L3 2, 3
• Les radiographies simples de la colonne lombaire (vues AP et latérales) peuvent être obtenues en premier si des anomalies structurelles sont suspectées, mais l'IRM est supérieure pour visualiser la pathologie de la racine nerveuse 2, 3

Si les radiographies sont négatives/équivoques et le diagnostic reste incertain :

• L'IRM de la hanche sans contraste doit être l'examen d'imagerie suivant après les radiographies pour détecter les anomalies des tissus mous et osseuses 1, 4
• L'IRM est utile pour examiner la bursite ilio-psoas ou sous-iliaque, la pubalgie athlétique, la bursite trochantérienne, la tendinose ou déchirures des abducteurs, les lésions des ischio-jambiers, et les sources de douleur référée de la colonne vertébrale ou du genou 1

Pièges courants à éviter

• Ne jamais poser un diagnostic basé uniquement sur l'imagerie : un examen clinique complet, incluant le dépistage d'autres conditions pouvant se présenter avec une douleur liée à la hanche (par exemple, de la colonne vertébrale et du bassin), est requis 1
• Les résultats intra-articulaires incidentels sont fréquents chez les individus asymptomatiques et doivent être gérés avec la sensibilité clinique appropriée 1
• La douleur de la hanche peut être référée de la colonne lombaire - toujours examiner la colonne vertébrale chez les patients présentant une douleur de la hanche 1, 5
• La pronation excessive du pied du même côté qu'une rotation latérale excessive de la hanche peut contribuer à la douleur lombaire et de la hanche 6

Traitement conservateur initial

Pour la pathologie de la hanche :

• Modification des activités et physiothérapie 2
• AINS pour le contrôle de la douleur : célécoxib 100-200 mg deux fois par jour ou ibuprofène selon les besoins 7, 8
• Injection diagnostique et thérapeutique guidée par échographie ou fluoroscopie si indiquée 1

Pour la radiculopathie L3 suspectée :

• Modification des activités et physiothérapie 2, 3
• AINS pour le contrôle de la douleur 2
• Surveillance pendant 6-12 semaines sauf si des signes d'alarme sont présents 2, 3
• Injection épidurale de stéroïdes sous guidage fluoroscopique ou tomodensitométrique au niveau L3 peut fournir une confirmation diagnostique et un bénéfice thérapeutique si la prise en charge conservatrice échoue 2, 3
• Référence en neurochirurgie ou chirurgie de la colonne vertébrale si déficit neurologique progressif ou échec de la prise en charge conservatrice après 6-12 semaines 2, 3

Imagerie avancée si nécessaire :

• L'IRM est supérieure pour détecter l'ostéomyélite, les infections des tissus mous (pyomyosite, abcès du psoas), l'arthrite septique précoce, les changements inflammatoires, et les tumeurs occultes 4