Tratamientos para Osteoporosis
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Los bifosfonatos orales son el tratamiento inicial recomendado para la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y adultos mayores, reduciendo las fracturas vertebrales en 47-56% y las fracturas de cadera en 50% durante 3 años. 1, 2
Opciones Específicas de Bifosfonatos
- Alendronato 70 mg una vez por semana es la formulación genérica preferida por su perfil de seguridad superior, experiencia clínica extensa, reducción comprobada de fracturas y bajo costo comparado con todas las alternativas 1, 2, 3
- Risedronato 35 mg semanalmente o 150 mg mensualmente es una opción alternativa 2
- Ácido zoledrónico 5 mg IV anualmente está indicado para pacientes que no toleran las formulaciones orales 2
Justificación de los Bifosfonatos como Primera Línea
Los bifosfonatos ofrecen el balance más favorable entre eficacia, seguridad, preferencias del paciente y costo comparado con todas las demás clases de medicamentos 1, 4. La evidencia de alta certeza demuestra que no hay diferencia en eventos adversos graves comparado con placebo en ensayos controlados aleatorizados a 3+ años 1, 4
Suplementación Esencial Obligatoria
Todos los pacientes que reciben tratamiento para osteoporosis deben tomar calcio 1,200 mg diarios y vitamina D 800 UI diarias, ya que la terapia farmacológica es significativamente menos efectiva sin suplementación adecuada. 1, 2, 4
- El nivel sérico objetivo de vitamina D es ≥20 ng/mL 1, 2
- El calcio y la vitamina D solos son insuficientes para la prevención de fracturas en pacientes con osteoporosis establecida 2
Duración del Tratamiento y Estrategia de Monitoreo
Trate inicialmente durante 5 años con bifosfonatos, luego reevalúe el riesgo de fractura para determinar si está justificada la continuación del tratamiento. 1, 2, 4
- Los pacientes con bajo riesgo de fractura deben considerarse para la descontinuación del medicamento después de 3 a 5 años de uso 4, 5, 3
- La evidencia actual sugiere que aumentar la duración de la terapia con bifosfonatos más allá de 5 años probablemente reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales pero no el riesgo de otras fracturas, a expensas de un mayor riesgo de daños a largo plazo 1
Tratamiento de Segunda Línea
Denosumab 60 mg subcutáneo cada 6 meses es la alternativa recomendada para pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los bifosfonatos. 1, 4
Advertencia Crítica sobre Denosumab
- Nunca descontinúe denosumab abruptamente sin hacer la transición a terapia con bifosfonatos, ya que esto causa pérdida ósea de rebote y múltiples fracturas vertebrales 1, 2, 6, 4
- Las pacientes inicialmente tratadas con agentes anabólicos deben recibir un agente antirresortivo después de la descontinuación para preservar las ganancias y prevenir el riesgo grave de rebote y múltiples fracturas vertebrales 1, 6
Pacientes de Muy Alto Riesgo
Para mujeres posmenopáusicas con riesgo muy alto de fractura, considere agentes anabólicos como terapia inicial, seguidos de transición obligatoria a bifosfonatos. 1, 6
Definición de Muy Alto Riesgo
Opciones de Agentes Anabólicos
- Romosozumab (inhibidor de esclerostina) seguido de alendronato probablemente no aumenta el riesgo de daños graves o retiro debido a efectos adversos comparado con bifosfonato solo 1
- Teriparatida (PTH recombinante) puede aumentar el riesgo de eventos adversos graves y probablemente aumenta el riesgo de retiro debido a eventos adversos 1, 7
Modificaciones del Estilo de Vida Obligatorias
Implemente ejercicio de soporte de peso y entrenamiento de resistencia, cesación del tabaquismo, limitación del consumo de alcohol y mantenimiento de un peso corporal saludable para todos los pacientes. 2, 4, 8
- Las modificaciones del estilo de vida reducen el riesgo de fractura independientemente de la terapia farmacológica 2
- La prevención de caídas y la evaluación del riesgo de caídas son componentes críticos del manejo 1
Perfil de Seguridad y Eventos Adversos
- La evidencia de alta certeza muestra que no hay diferencia en eventos adversos graves entre bifosfonatos y placebo en ensayos controlados aleatorizados 1, 4
- Los bifosfonatos se asociaron con mayor riesgo de osteonecrosis de la mandíbula y fracturas femorales atípicas en estudios observacionales, con mayor riesgo después de mayor duración del tratamiento 1
- Estos eventos adversos raros ocurren pero el perfil beneficio-riesgo para el tratamiento de la osteoporosis es fuertemente positivo para la mayoría de las mujeres con osteoporosis 9
Población Especial: Hombres con Osteoporosis Primaria
Los bifosfonatos son el tratamiento de primera línea para hombres con osteoporosis primaria, con denosumab como segunda línea para aquellos con contraindicaciones o efectos adversos de los bifosfonatos. 1, 4
- No hay evidencia que sugiera diferencias en los beneficios y daños del tratamiento por sexo 1
Consideraciones de Costo
Prescriba bifosfonatos genéricos siempre que sea posible en lugar de medicamentos de marca costosos o agentes más nuevos, ya que son significativamente más rentables mientras mantienen eficacia equivalente. 1, 4
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca use calcio y vitamina D solos como prevención primaria en pacientes con osteoporosis establecida (puntuación T ≤-2.5) 2
- Nunca prescriba medicamentos de marca costosos cuando los bifosfonatos genéricos son igualmente efectivos 1, 4
- Nunca descontinúe denosumab sin hacer la transición a bifosfonatos 2, 6, 4
- No monitoree la densidad ósea durante el período inicial de tratamiento de 5 años, ya que esto no proporciona beneficio clínico 2
Educación del Paciente
Eduque a los pacientes sobre la administración adecuada de bifosfonatos, la duración esperada de la terapia, la importancia de la adherencia y la necesidad de suplementación con calcio/vitamina D. 2, 6