What is the initial treatment for a patient with localized cellulitis caused by a furuncle, likely due to Staphylococcus aureus (S. aureus), including Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)?

Tratamiento de la Celulitis Localizada por Forúnculo

Tratamiento Primario: Incisión y Drenaje

La incisión y drenaje es el tratamiento recomendado para forúnculos grandes, con antibióticos sistémicos reservados solo para casos específicos. 1

• Los forúnculos son infecciones del folículo piloso causadas por S. aureus que se extienden a través de la dermis hacia el tejido subcutáneo formando un pequeño absceso 1
• Los forúnculos pequeños frecuentemente drenan espontáneamente con la aplicación de calor húmedo 1
• Todos los forúnculos grandes y carbunclos requieren incisión y drenaje como tratamiento primario 1
• Se recomienda obtener cultivo de Gram y cultivo del pus de carbunclos y abscesos, aunque el tratamiento sin estos estudios es razonable en casos típicos 1

Cuándo Agregar Antibióticos Sistémicos

Los antibióticos sistémicos generalmente NO son necesarios después del drenaje, a menos que existan criterios específicos de alto riesgo. 1

Indicaciones Absolutas para Antibióticos:

• Presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): temperatura >38°C o <36°C, taquipnea >24 respiraciones/minuto, taquicardia >90 latidos/minuto, o recuento de leucocitos >12,000 o <400 células/µL 1
• Celulitis extensa circundante al forúnculo 1
• Fiebre o manifestaciones sistémicas severas de infección 1
• Múltiples lesiones 1
• Deficiencias inmunitarias marcadamente deterioradas 1
• Gangrena cutánea 1

Selección de Antibióticos Cuando Están Indicados

Para Forúnculos con Factores de Riesgo de MRSA:

Se recomienda un antibiótico activo contra MRSA para pacientes con carbunclos o abscesos que tienen deficiencias inmunitarias marcadamente deterioradas o SIRS. 1

Opciones Orales para Cobertura de MRSA:

• Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX): 1-2 tabletas de doble concentración (160mg/800mg) dos veces al día por 5 días 2, 3
• Clindamicina: 300-450 mg cada 6 horas por 5 días (solo si la resistencia local de MRSA a clindamicina es <10%) 1, 2
• Doxiciclina: 100 mg dos veces al día por 5 días PLUS un beta-lactámico (porque la doxiciclina carece de cobertura confiable contra estreptococos) 2

Opciones Intravenosas para Infección Severa:

• Vancomicina: 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas 2, 4
• Linezolid: 600 mg IV dos veces al día 2, 5
• Daptomicina: 4 mg/kg IV una vez al día 2

Para Forúnculos SIN Factores de Riesgo de MRSA:

Si se requieren antibióticos (celulitis circundante sin SIRS), la monoterapia con beta-lactámicos es apropiada:

• Cefalexina: 500 mg cada 6 horas por 5 días 2
• Dicloxacilina: 250-500 mg cada 6 horas por 5 días 2

Duración del Tratamiento

Tratar por 5 días si ocurre mejoría clínica; extender solo si los síntomas no han mejorado dentro de este período. 1, 2

• Esta duración de 5 días se aplica a infecciones no complicadas sin toxicidad sistémica 2
• Las infecciones severas con SIRS requieren 7-14 días de terapia 2

Manejo de Furunculosis Recurrente

Para pacientes con ataques repetidos de forúnculos:

• Mupirocina intranasal: aplicar dos veces al día en las narinas anteriores durante los primeros 5 días de cada mes (reduce recurrencias en ~50%) 1
• Clindamicina oral: 150 mg una vez al día por 3 meses (disminuye infecciones subsecuentes en ~80% para S. aureus susceptible) 1
• Régimen de descolonización de 5 días: mupirocina intranasal dos veces al día, lavados diarios con clorhexidina, y descontaminación diaria de artículos personales como toallas, sábanas y ropa 1

Errores Comunes a Evitar

• No usar aspiración con aguja guiada por ultrasonido: solo tiene éxito en 25% de casos en general y <10% con infecciones por MRSA 1
• No empacar rutinariamente la herida: un estudio pequeño encontró que empacar causó más dolor y no mejoró la curación comparado con solo cubrir el sitio de incisión con gasa estéril 1
• No agregar cobertura de MRSA reflexivamente: para forúnculos típicos sin factores de riesgo, el drenaje solo es suficiente 1
• No usar TMP-SMX como monoterapia: siempre debe combinarse con un beta-lactámico para cobertura estreptocócica si se trata celulitis circundante 2, 3

Consideraciones Especiales

• En brotes de furunculosis (familias, prisiones, equipos deportivos): considerar baño con jabones antibacterianos como clorhexidina, lavado exhaustivo de ropa y ropa de cama, y erradicación del estado de portador de estafilococos 1
• La prevalencia de colonización nasal por estafilococos en la población general es 20-40%, pero solo algunos portadores desarrollan infecciones cutáneas recurrentes 1
• MRSA adquirido en la comunidad (CA-MRSA) es cada vez más prevalente en infecciones de forúnculos, con tasas de hasta 62% en algunas áreas 6, 7