Tratamiento de la Hipofosfatemia
Evaluación Inicial y Clasificación de Severidad
Para hipofosfatemia leve a moderada (fósforo sérico 1.5-2.5 mg/dL), inicie suplementación oral de fosfato con dosis de 750-1,600 mg de fósforo elemental diario dividido en 2-4 dosis, siempre combinado con vitamina D activa para prevenir hiperparatiroidismo secundario. 1
Para hipofosfatemia severa (fósforo sérico <1.5 mg/dL), especialmente en pacientes sintomáticos o con condiciones que amenazan la vida, administre fosfato intravenoso a 0.16 mmol/kg a una velocidad de 1-3 mmol/hora hasta alcanzar niveles de 2 mg/dL. 2
Protocolo de Suplementación Oral
Dosificación de Fosfato
- Adultos: Comience con 750-1,600 mg de fósforo elemental diario, dividido en 2-4 dosis para minimizar efectos gastrointestinales 1
- Pacientes pediátricos: Dosis inicial de 20-60 mg/kg/día de fósforo elemental, dividido en 4-6 dosis diarias en pacientes jóvenes con fosfatasa alcalina elevada 1, 3
- Dosis máxima pediátrica: No exceder 80 mg/kg/día para prevenir molestias gastrointestinales e hiperparatiroidismo secundario 1, 3
Selección del Tipo de Sal de Fosfato
Prefiera sales de fosfato basadas en potasio sobre las basadas en sodio para reducir el riesgo de hipercalciuria. 1
Terapia Combinada Obligatoria con Vitamina D Activa
La suplementación de fosfato SIEMPRE debe combinarse con vitamina D activa para prevenir hiperparatiroidismo secundario y mejorar la absorción de fosfato. 1, 2 Esta es una consideración crítica que frecuentemente se pasa por alto.
- Calcitriol (adultos): 0.50-0.75 μg diarios 1
- Alfacalcidol (adultos): 0.75-1.5 μg diarios (1.5-2.0 veces la dosis de calcitriol debido a menor biodisponibilidad oral) 1
- Calcitriol (pediátrico): 20-30 ng/kg/día 1, 3
- Alfacalcidol (pediátrico): 30-50 ng/kg/día 1, 3
Administre la vitamina D activa por la noche para reducir la absorción de calcio después de las comidas y minimizar la hipercalciuria. 1
Justificación Fisiopatológica de la Terapia Combinada
El fosfato elevado suprime la activación de vitamina D y estimula la secreción de PTH, creando hiperparatiroidismo secundario. 1 La vitamina D activa contrarresta la deficiencia de calcitriol, aumenta la absorción intestinal de calcio y fosfato, y previene la elevación de PTH que el fosfato solo desencadenaría. 1 Sin vitamina D activa, la suplementación de fosfato puede empeorar paradójicamente el hiperparatiroidismo, aumentando el desperdicio renal de fosfato y negando el beneficio terapéutico. 1
Protocolo de Monitoreo
Fase Inicial de Tratamiento
- Monitoree fósforo y calcio séricos al menos semanalmente durante la suplementación inicial 1
- Si el fósforo sérico excede 4.5 mg/dL, disminuya la dosis de suplementos de fosfato 1
- Verifique niveles de PTH regularmente para guiar ajustes de dosis 1
Monitoreo a Largo Plazo
- Monitoree la excreción urinaria de calcio para prevenir nefrocalcinosis, que ocurre en 30-70% de pacientes con hipofosfatemia crónica en terapia prolongada 1
- Mantenga la excreción urinaria de calcio dentro del rango normal 1
- Verifique fosfatasa alcalina y PTH cada 3-6 meses para evaluar la adecuación del tratamiento 1
Ajustes Basados en PTH
Si los niveles de PTH aumentan durante el tratamiento, aumente la dosis de vitamina D activa y/o disminuya la dosis de fosfato para prevenir el ciclo vicioso donde la suplementación de fosfato estimula PTH, que luego aumenta el desperdicio renal de fosfato. 1
Fosfato Intravenoso para Hipofosfatemia Severa
Indicaciones
El fosfato parenteral está reservado para pacientes con hipofosfatemia que amenaza la vida (fósforo sérico <2.0 mg/dL) o pacientes sintomáticos que no pueden tolerar la vía oral. 4, 5, 2
Protocolo de Administración
- Administre fosfato intravenoso (0.16 mmol/kg) a una velocidad de 1-3 mmol/hora hasta alcanzar un nivel de 2 mg/dL 2
- El fosfato de potasio (4.4 mEq K+/mL) o fosfato de sodio (4 mEq Na+/mL) se agregan a fluidos intravenosos de gran volumen 4, 5
- La cantidad concomitante de potasio o sodio DEBE calcularse en la dosis total de electrolitos 4, 5
Precauciones Críticas y Errores Comunes a Evitar
Administración con Calcio
NUNCA administre suplementos de fosfato con alimentos o suplementos que contengan calcio, ya que la precipitación intestinal reduce la absorción. 1, 3 Esta es una de las causas más comunes de falla terapéutica.
Frecuencia de Dosificación
La dosificación inadecuada puede llevar a falla del tratamiento, ya que los niveles séricos de fosfato regresan a la línea base dentro de 1.5 horas después de la ingesta oral. 1 Por lo tanto, la dosificación frecuente (4-6 veces diarias inicialmente) es crítica, especialmente en pacientes jóvenes con fosfatasa alcalina elevada. 1, 3
Suplementación de Calcio
La suplementación rutinaria de calcio NO está recomendada en pacientes con hipofosfatemia crónica; en su lugar, realice una evaluación dietética de la ingesta diaria de calcio para asegurar calcio nutricional adecuado. 1
Inmovilización
Para pacientes con inmovilización que dura más de 1 semana, disminuya o suspenda la vitamina D activa para prevenir hipercalciuria y riesgo de nefrocalcinosis, y reinicie la terapia cuando el paciente deambule. 1
Función Renal Reducida
Use dosis más bajas y monitoree con mayor frecuencia en pacientes con función renal reducida, y monitoree cuidadosamente los niveles séricos de fosfato en pacientes con TFGe <60 mL/min/1.73m². 1
Contexto Especial: Hipofosfatemia Emergente del Tratamiento con Hierro Intravenoso
En el contexto de hipofosfatemia emergente del tratamiento con carboximaltosa férrica (FCM), la repleción de fosfato está CONTRAINDICADA ya que es refractaria a la suplementación oral e intravenosa de fosfato y puede empeorar paradójicamente la hipofosfatemia al elevar PTH. 6
- Para hipofosfatemia leve sin síntomas, se recomienda observación 6
- El tratamiento debe dirigirse a mitigar el hiperparatiroidismo secundario con suplementación de vitamina D 6
- La gestión más importante es la cesación de FCM 6
- Considere una formulación alternativa a FCM para pacientes en riesgo de hipofosfatemia recurrente (pérdida sanguínea recurrente, trastornos malabsortivos) 6
Poblaciones Especiales
Hipofosfatemia Ligada al X
Para pacientes con hipofosfatemia ligada al X, la terapia combinada con suplementos de fosfato y vitamina D activa es obligatoria, con las dosis especificadas anteriormente. 1, 3
Embarazo y Lactancia
Trate a mujeres embarazadas/lactantes con vitamina D activa combinada con suplementos de fosfato si es necesario, con una dosis recomendada de calcitriol de 0.50-0.75 μg diarios. 1
Pacientes con Enfermedad Renal Crónica
Use un enfoque individualizado para la corrección de hipocalcemia en pacientes con ERC (G3a-G5D), particularmente aquellos en calcimiméticos donde la hipocalcemia leve puede ser terapéutica. 1