Plaquetas Altas: Significado y Evaluación Clínica
Las plaquetas altas (trombocitosis) generalmente representan una respuesta reactiva benigna a inflamación, infección, deficiencia de hierro o cirugía reciente, y en el 82% de los casos no requieren tratamiento específico ni causan complicaciones trombóticas o hemorrágicas. 1
Clasificación y Causas Principales
La trombocitosis se define como un recuento plaquetario >450,000/μL y se clasifica en dos categorías fundamentales 2, 3:
Trombocitosis Secundaria (Reactiva) - 82% de los casos
- Infecciones e inflamación crónica: Enfermedades del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal, con elevación de reactantes de fase aguda 2
- Deficiencia de hierro: Causa frecuentemente pasada por alto que representa el 11% de los casos 2
- Malignidad: Tumores sólidos y trastornos linfoproliferativos 2
- Post-cirugía o trauma: Daño tisular significativo 4
- Asplenia: Post-esplenectomía o hipoesplenismo funcional 2
- Estados hemolíticos o post-hemorrágicos 2
Trombocitosis Primaria (Clonal) - 14% de los casos
- Trombocitemia esencial (TE): La causa primaria más común (45% de trombocitosis primarias), caracterizada por recuento plaquetario sostenido ≥450,000/μL con mutaciones JAK2V617F, CALR o MPL 2, 3
- Policitemia vera: Plaquetas elevadas junto con masa eritrocitaria aumentada 2
- Mielofibrosis primaria y leucemia mieloide crónica 2, 3
Riesgo de Complicaciones: Diferencia Crítica
La distinción más importante es que la trombocitosis reactiva, incluso con recuentos >1,000/μL, nunca ha demostrado causar trombosis o sangrado, mientras que los trastornos mieloproliferativos sí conllevan riesgo trombótico y hemorrágico. 5, 1
- En trombocitosis reactiva: Solo 4% presentan síntomas de sangrado o fenómenos vaso-oclusivos 1
- En trastornos mieloproliferativos: 56% presentan síntomas de sangrado o fenómenos vaso-oclusivos 1
- Ningún paciente con trombocitosis reactiva ha muerto por eventos trombóticos o hemorrágicos cuando el recuento plaquetario era ≥1,000/μL 1
Algoritmo Diagnóstico Estructurado
Paso 1: Confirmar Trombocitosis Verdadera
- Repetir hemograma completo con diferencial para excluir pseudotrombocitosis 2
- Examinar frotis de sangre periférica para evaluar morfología plaquetaria 2
Paso 2: Buscar Causas Secundarias Obvias
- Historia clínica detallada: infección reciente, cirugía, síntomas inflamatorios, sangrado (deficiencia de hierro) 6
- Laboratorios básicos: VSG, PCR, ferritina, estudios de hierro 2
- Si se identifica causa secundaria clara: tratar el trastorno subyacente, no las plaquetas 5
Paso 3: Criterios para Pruebas Moleculares
Solicitar panel de mutaciones (JAK2V617F, CALR, MPL) si 2, 3:
- Recuento plaquetario >1,000/μL sin causa secundaria obvia
- Trombocitosis persistente sin explicación clara
- Síntomas de trombosis o sangrado
- Otras citopenias o leucocitosis concomitantes
- Esplenomegalia
Paso 4: Si Mutaciones Positivas o Alta Sospecha Clínica
- Biopsia de médula ósea para confirmar diagnóstico y excluir otras neoplasias mieloides 2, 3
- Referencia a hematología para manejo especializado 6
Manejo Según Etiología
Trombocitosis Reactiva
- No requiere tratamiento dirigido a reducir plaquetas 5, 1
- Identificar y tratar la condición subyacente 5
- No se indica aspirina profiláctica en ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular 5
- Monitoreo clínico sin restricciones de actividad 1
Trombocitemia Esencial (si se confirma)
- Estratificación de riesgo trombótico: edad >60 años, historia de trombosis previa, mutación JAK2V617F 3, 6
- Aspirina en dosis bajas: Considerar en pacientes de alto riesgo o con alteraciones microcirculatorias, aunque la evidencia es débil (nivel IIb, grado B) 5
- Terapia citorreductiva (anagrelida, hidroxiurea): Reservada para pacientes de alto riesgo 7
Consideraciones Pediátricas
- Trombocitosis ocurre en 3-13% de niños hospitalizados, siendo reactiva en la gran mayoría 4
- Clasificación: leve (500,000-700,000/μL) en 72-86%, moderada (700,000-900,000/μL) en 6-8%, extrema (>1,000/μL) en 0.5-3% 4
- Trombocitemia esencial primaria es extremadamente rara: 1 por millón de niños, 60 veces menos frecuente que en adultos 4
- Referencia a hematología pediátrica solo si la elevación persiste, es inexplicable o sintomática 4
Errores Comunes a Evitar
- No asumir riesgo trombótico basándose únicamente en el recuento plaquetario elevado: La trombocitosis reactiva no causa trombosis independientemente del nivel 5, 1
- No iniciar aspirina rutinariamente en trombocitosis reactiva: La evidencia de beneficio es inexistente y puede causar daño por sangrado 5
- No solicitar estudios moleculares costosos en todos los casos: Reservar para situaciones con alta sospecha de trastorno mieloproliferativo 2, 3
- No tratar el número de plaquetas en lugar de la enfermedad subyacente: En trombocitosis reactiva, el tratamiento debe dirigirse a la causa primaria 5, 6