What are the immediate management steps for an adult patient with a possible history of diabetes presenting with glycosuria (+3 glucose in urine) and an acidotic state?

Prise en charge immédiate de la glycosurie +3

Pour un patient adulte présentant une glycosurie +3 avec suspicion de diabète et état acidotique possible, vous devez immédiatement vérifier la glycémie capillaire et rechercher une acidocétose diabétique (ACD) avant toute autre intervention.

Évaluation diagnostique immédiate

Confirmer l'hyperglycémie et l'acidose

• Mesurez la glycémie capillaire immédiatement - une glycosurie +3 suggère une glycémie >250 mg/dL (13,9 mmol/L), mais la confirmation est essentielle 1
• Prélevez des gaz veineux pour le pH et le bicarbonate - un pH <7,3 et bicarbonate <15 mEq/L confirment l'ACD 2
• Recherchez les cétones sanguines ou urinaires - la présence de cétones modérées à importantes confirme l'acidocétose 2
• Calculez l'osmolalité sérique - si >320 mOsm/L avec glycémie >600 mg/dL, considérez un état hyperosmolaire hyperglycémique (EHH) associé 2, 3

Critères diagnostiques de l'ACD

L'ACD est définie par: glycémie >250 mg/dL, pH veineux <7,3, bicarbonate <15 mEq/L, et cétonurie/cétonémie modérée 2. Attention: 33% des patients présentent un état mixte ACD-EHH avec hyperosmolalité et acidose simultanées 3.

Traitement immédiat selon la sévérité

Si ACD confirmée (pH <7,3, bicarbonate <15 mEq/L)

Réanimation liquidienne

• Débutez immédiatement du sérum physiologique 0,9% à 15-20 mL/kg/h (environ 1-1,5 L la première heure pour un adulte de 70 kg) 2
• Ajustez ensuite à 5 mL/kg/h selon l'état d'hydratation et la natrémie 2
• L'objectif est une réhydratation progressive sur 24-48 heures 2

Insulinothérapie intraveineuse continue

• Administrez de l'insuline régulière en perfusion IV continue à 0,1 unité/kg/h après le bolus initial de réhydratation 2
• Si la glycémie ne baisse pas de 50 mg/dL dans la première heure, doublez le débit d'insuline toutes les heures jusqu'à obtenir une baisse de 50-75 mg/dL/h 2
• Ne jamais arrêter l'insuline IV même si la glycémie se normalise - continuez à 0,05 unité/kg/h et ajoutez du glucose IV pour maintenir la glycémie à 150-200 mg/dL jusqu'à résolution de l'acidose 2

Correction électrolytique

• Ajoutez du potassium (20-30 mEq/L) dès que la kaliémie <5,3 mEq/L et que la diurèse est établie 2
• Utilisez 1/3 de phosphate de potassium et 2/3 de chlorure de potassium 2

Bicarbonate (si pH <6,9 uniquement)

• Administrez 100 mmol de bicarbonate de sodium dans 400 mL d'eau stérile avec 20 mEq KCl sur 2 heures si pH <6,9 2
• Le bicarbonate n'est pas nécessaire si pH >7,0 2

Si hyperglycémie sévère sans acidose (pH >7,3, bicarbonate >15 mEq/L)

État hyperosmolaire hyperglycémique (EHH)

• Réhydratation encore plus agressive - ces patients ont typiquement un déficit hydrique de 8-10 L 2
• Insuline IV à débit plus faible (0,05-0,1 unité/kg/h) car ces patients sont plus sensibles à l'insuline 2
• Attention: la mortalité de l'EHH est de 12-17% versus 1-4% pour l'ACD seule 4, 3

Si hyperglycémie modérée sans acidose (glycémie 250-600 mg/dL, pH >7,3)

• Débutez l'insuline sous-cutanée immédiatement avec 0,3-0,5 unités/kg/jour en schéma basal-bolus 5, 6
• Réhydratation orale ou IV selon la tolérance 2
• Démarrez la metformine 500 mg/jour si fonction rénale normale 5, 1

Critères de résolution de l'ACD

L'ACD est résolue lorsque: glycémie <200 mg/dL, bicarbonate sérique ≥18 mEq/L, et pH veineux >7,3 2. À ce moment:

• Passez à l'insuline sous-cutanée avec chevauchement de 1-2 heures avec l'insuline IV 2
• Débutez un schéma basal-bolus à 0,5 unités/kg/jour (50% basale, 50% prandiale) 5, 6

Surveillance pendant le traitement

• Glycémie capillaire toutes les heures pendant la phase aiguë 2
• Ionogramme, urée, créatinine, osmolalité et pH veineux toutes les 2-4 heures 2
• Recherchez les signes d'œdème cérébral (surtout chez les jeunes): céphalées, confusion, détérioration neurologique 2

Pièges critiques à éviter

• Ne jamais arrêter l'insuline basale chez un diabétique de type 1, même si la glycémie est normale - risque majeur d'acidocétose 2
• Ne pas utiliser uniquement l'insuline correctrice (sliding scale) - elle traite l'hyperglycémie de façon réactive plutôt que préventive 2
• Ne pas négliger la recherche d'un facteur déclenchant - infection (30%), non-observance (20%), diabète nouvellement diagnostiqué (18-24%) 3
• Attention aux inhibiteurs SGLT-2 - ils peuvent causer une ACD avec glycémie relativement normale (euglycémique) 7
• L'hyperosmolalité (>320 mOsm/L) et l'âge >65 ans sont les prédicteurs indépendants de mortalité - ces patients nécessitent une surveillance en soins intensifs 4, 3