Manejo de Crisis de Hiperuricemia
En una crisis aguda de hiperuricemia, el manejo depende del contexto clínico: para síndrome de lisis tumoral (emergencia oncológica), administre rasburicase inmediatamente; para crisis gotosa aguda, trate la inflamación con colchicina o AINEs sin suspender la terapia reductora de uratos si ya está establecida; para hiperuricemia asintomática, NO inicie tratamiento reductor de uratos. 1, 2, 3
Algoritmo de Manejo Según Contexto Clínico
1. Síndrome de Lisis Tumoral (Emergencia Médica)
Esta es la única verdadera "crisis" de hiperuricemia que requiere intervención urgente:
- Rasburicase 0.2 mg/kg/día IV es el tratamiento de elección para pacientes oncológicos con hiperuricemia severa (ácido úrico >8 mg/dL) o en riesgo alto de síndrome de lisis tumoral 1, 4
- La rasburicase reduce el ácido úrico a ≤2 mg/dL en el 96% de pacientes dentro de 4 horas de la primera dosis 4
- Dosis fijas bajas (3 mg) pueden ser efectivas: el 80% de pacientes con ácido úrico ≥8 mg/dL logran niveles <8 mg/dL con una sola dosis 5
- Hidratación vigorosa (mínimo 2 L/m²/día) es esencial como primera línea de profilaxis para mejorar el flujo renal y promover la excreción de ácido úrico y fosfato 1
Factores de alto riesgo que requieren rasburicase: 1
- Deshidratación o insuficiencia renal preexistente
- Ácido úrico >8 mg/dL en niños o >10 mg/dL en adultos
- Enfermedad voluminosa con respuesta rápida a quimioterapia
- Leucemia o linfoma de alto grado
2. Crisis Gotosa Aguda (Artritis Inflamatoria)
- Colchicina en curso corto es el tratamiento preferido para el dolor e inflamación aguda en pacientes hipertensos, evitando AINEs cuando sea posible 2
- NO suspenda la terapia reductora de uratos durante la crisis aguda si el paciente ya la está recibiendo; continúela sin interrupción 2
- NO inicie terapia reductora de uratos durante la crisis aguda en pacientes que nunca la han recibido; espere a que resuelva la inflamación 1
3. Cuándo Iniciar Terapia Reductora de Uratos (Manejo Crónico)
Indicaciones FUERTES para iniciar terapia: 1
- Presencia de tofos subcutáneos (≥1)
- Daño radiográfico atribuible a gota
- Ataques frecuentes de gota (≥2 por año)
Indicaciones CONDICIONALES: 1
- Primer ataque de gota CON enfermedad renal crónica estadio ≥3, ácido úrico >9 mg/dL, o urolitiasis
- Ataques infrecuentes (<2 por año) pero con historia de >1 ataque previo
NO iniciar terapia en: 1, 2, 6, 3
- Hiperuricemia asintomática (ácido úrico >6.8 mg/dL sin ataques de gota, tofos o daño radiográfico)
- El allopurinol NO es un medicamento inocuo y NO está recomendado para hiperuricemia asintomática 3
- El número necesario a tratar es 24 pacientes por 3 años para prevenir un solo ataque de gota 2
Protocolo de Terapia Reductora de Uratos
Primera Línea: Allopurinol
- Allopurinol es el agente de primera línea preferido para todos los pacientes, incluyendo aquellos con enfermedad renal crónica moderada a severa 2
- Estrategia "comenzar bajo, ir despacio" para titular la dosis y alcanzar el objetivo 7
- Meta de ácido úrico sérico <6 mg/dL para terapia de mantenimiento en la mayoría de pacientes 2
- Meta <5 mg/dL para gota severa con tofos, artropatía crónica o ataques frecuentes para acelerar la disolución de cristales 2
Profilaxis de Crisis Durante Inicio
- Profilaxis con colchicina o AINEs en dosis baja es obligatoria durante el inicio de terapia reductora de uratos 7
- Continuar profilaxis por al menos 6 meses después de iniciar la terapia 7
- Esta estrategia previene las crisis paradójicas que ocurren cuando los cristales de urato comienzan a disolverse 7
Alternativas y Terapia Combinada
- Febuxostat puede sustituir al allopurinol en casos de intolerancia, eventos adversos, o falla para alcanzar la meta después de titulación máxima 2
- Agregue un agente uricosúrico (probenecid, fenofibrato, o losartán) a un inhibidor de xantina oxidasa si no se alcanza la meta con monoterapia 2
- Losartán es el antihipertensivo preferido en pacientes con gota o hiperuricemia por sus propiedades uricosúricas únicas 2
Monitoreo
- Verificar ácido úrico sérico cada 2-4 semanas durante la titulación de dosis 7
- Cada 6 meses una vez estable el nivel de ácido úrico 7
- Monitorear función renal y hepática, especialmente con ajustes de dosis de allopurinol 7
Trampas Comunes a Evitar
- Los diuréticos de asa causan hiperuricemia y aumentan el riesgo de gota en pacientes con insuficiencia cardíaca; considere profilaxis con allopurinol en estos pacientes 2
- No trate hiperuricemia asintomática incluso en pacientes hipertensos; solo el 20% de pacientes con ácido úrico >9 mg/dL desarrollan gota en 5 años 2, 6
- No suspenda la terapia reductora de uratos durante crisis agudas en pacientes que ya la reciben 2
- Documente la frecuencia y severidad de las crisis para evaluar la efectividad del tratamiento 7