Bilan pour douleur pleuritique
Chez un patient présentant une douleur pleuritique, l'évaluation initiale doit systématiquement exclure l'embolie pulmonaire, le syndrome coronarien aigu, la péricardite, le pneumothorax et la pneumonie avant de considérer des causes bénignes.
Caractéristiques de la douleur pleuritique
La douleur pleuritique se définit comme une douleur thoracique aiguë, tranchante ou « en coup de couteau » qui s'aggrave lors de l'inspiration profonde, de la toux ou des mouvements respiratoires 1, 2. Cette douleur est typiquement localisée et peut être décrite comme brûlante ou poignardante 1.
Attention : 13% des patients présentant une douleur pleuritique ont une ischémie myocardique aiguë, et 7% des patients dont la douleur est reproduite à la palpation ont un syndrome coronarien aigu 1, 2. La nature pleuritique de la douleur n'exclut donc pas une pathologie cardiaque grave 3, 2.
Évaluation initiale obligatoire
Examens immédiats (dans les 10 premières minutes)
- ECG dans les 10 minutes suivant l'arrivée pour identifier un STEMI, des signes de péricardite ou d'embolie pulmonaire 3, 2
- Radiographie thoracique (face et profil) pour évaluer pneumothorax, pneumonie, épanchement pleural ou élargissement médiastinal 3, 2
- Troponine cardiaque mesurée dès que possible pour exclure une lésion myocardique 3, 2
- Signes vitaux complets : la tachycardie et la tachypnée sont présentes dans >90% des cas d'embolie pulmonaire 2
Anamnèse ciblée
Facteurs de risque d'embolie pulmonaire à rechercher systématiquement 3, 1:
- Immobilisation >1 semaine dans les 4 dernières semaines
- Antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire
- Chirurgie récente
- Cancer actif
- Voyage prolongé récent
- Fracture ou chirurgie des membres inférieurs
Exposition professionnelle : rechercher une exposition à l'amiante (isolateurs, travailleurs de chantier naval, électriciens, plombiers) car les maladies pleurales liées à l'amiante peuvent causer des douleurs pleuritiques aiguës avec fièvre 3, 1.
Âge et comorbidités : les patients âgés, diabétiques, insuffisants rénaux et les femmes présentent plus fréquemment des présentations atypiques de syndrome coronarien aigu 2.
Algorithme diagnostique selon la présentation
Si dyspnée + douleur pleuritique + tachycardie/tachypnée
- Appliquer un score de probabilité clinique validé pour l'embolie pulmonaire (Wells, Geneva) 2
- Si probabilité faible à intermédiaire : D-dimères avec seuils ajustés selon l'âge et le sexe 2
- Si probabilité élevée ou D-dimères positifs : angioscanner thoracique avec protocole embolie pulmonaire chez les patients stables 2
- Rappel : l'épanchement pleural se développe dans 46% des cas d'embolie pulmonaire et est fréquemment hémorragique 2
Si fièvre + toux productive + douleur pleuritique
- Pneumonie communautaire : rechercher fièvre, toux productive, crépitants à l'auscultation, consolidation à la radiographie 3, 1
- Attention : les patients âgés peuvent manquer de symptômes typiques malgré une pneumonie visible à l'imagerie 3
- Pneumonie récurrente dans la même localisation : évoquer une néoplasie sous-jacente 3
Si douleur pleuritique isolée sans dyspnée ni fièvre
Ne jamais exclure une pathologie grave sur la seule base de l'absence de dyspnée 3, 2. Procéder à :
- ECG pour exclure péricardite (sus-décalage diffus du segment ST avec sous-décalage de PR) 2
- Radiographie thoracique pour exclure pneumothorax (dyspnée + douleur pleuritique + diminution unilatérale des bruits respiratoires) 1
- Troponine pour exclure infarctus du myocarde 3
Examen physique : signes clés
- Frottement pleural : bruit biphasique, râpeux, entendu à l'inspiration et l'expiration, non modifié par la toux, indique une inflammation pleurale (pneumonie avec atteinte pleurale, pleurésie) 1, 2
- Frottement péricardique : suggère une péricardite 2
- Diminution unilatérale des bruits respiratoires : pneumothorax ou épanchement pleural important 2
- Douleur reproduite à la palpation : suggère une origine musculo-squelettique mais n'exclut PAS un syndrome coronarien aigu (7% ont un SCA) 1, 2
Pièges à éviter absolument
- Ne jamais utiliser la réponse à la nitroglycérine comme critère diagnostique : le soulagement ne confirme ni n'exclut une ischémie myocardique 2
- Ne jamais retarder le transfert pour effectuer une troponine en cabinet : les patients avec suspicion de SCA doivent être transportés d'urgence aux urgences par ambulance 2
- Ne jamais rassurer un patient uniquement parce que la douleur est pleuritique : 13% ont une ischémie myocardique aiguë 1, 2
- Ne jamais exclure une pathologie grave sur la seule base d'une sensibilité à la palpation : 7% ont un SCA 1, 2
Examens complémentaires selon le contexte
Si radiographie et bilan initial normaux mais suspicion clinique persistante
- Échographie pulmonaire au lit du patient : peut identifier consolidations, épanchements pleuraux, pneumothorax 3, 4
- Scintigraphie ventilation/perfusion : si angioscanner contre-indiqué pour suspicion d'embolie pulmonaire 3
Si pneumonie confirmée avec douleur persistante
Répéter la radiographie thoracique pour exclure 1:
- Empyème (survient dans 10% des pneumonies à pneumocoque bactériémiques) : nécessite drainage et antibiotiques 1
- Péricardite (survient dans 10% des pneumonies à pneumocoque bactériémiques) : peut nécessiter échocardiographie 1
- Pneumothorax secondaire
- Épanchement pleural compliquant
Chez les fumeurs >50 ans avec symptômes persistants
Documenter la résolution radiographique par radiographie thoracique de contrôle 6 semaines après le traitement initial pour exclure une néoplasie sous-jacente 5.
Populations spécifiques
Jeunes femmes sous contraception orale
Les jeunes femmes dont le seul facteur de risque est la contraception orale, présentant une douleur pleuritique isolée, sont très peu susceptibles d'avoir une embolie pulmonaire si fréquence respiratoire <20/min ET radiographie thoracique normale 3.
Patients avec exposition professionnelle à l'amiante
Rechercher 3:
- Pleurésie asbestosique aiguë (fièvre + douleur pleuritique sévère + épanchement pleural)
- Épaississement pleural diffus (dyspnée d'effort, douleur thoracique intermittente)
- Exclure mésothéliome si épanchement pleural (cytologie du liquide pleural, thoracoscopie si nécessaire)
Patients immunocompétents avec infection respiratoire aiguë
L'imagerie n'est pas indiquée comme test de dépistage chez les patients asymptomatiques ou avec caractéristiques cliniques de gravité légère, car le rendement est très faible 3.