Tratamento Psicofarmacológico da Depressão Endógena (Melancólica)
Recomendação Principal
Para depressão melancólica, os antidepressivos de segunda geração (ISRSs e IRSNs) são o tratamento de primeira linha, com sertralina e venlafaxina demonstrando eficácia superior neste subtipo específico de depressão. 1, 2
Escolha do Medicamento
Opções Preferenciais para Melancolia
- Sertralina emerge como a escolha mais eficaz entre os ISRSs para depressão melancólica, possivelmente devido à sua atividade dopaminérgica relativamente potente comparada a outros ISRSs 2
- A presença de características melancólicas pode predizer boa resposta à sertralina especificamente 2
- Venlafaxina demonstrou eficácia significativa em pacientes internados com depressão maior com melancolia, com doses médias de 350 mg/dia sendo efetivas 1
Evidência Controversa sobre ISRSs
É importante reconhecer que existe evidência conflitante sobre a eficácia dos ISRSs na melancolia:
- Estudos mais antigos sugeriram que fluoxetina pode ser significativamente menos eficaz que antidepressivos tricíclicos (nortriptilina) para depressão melancólica grave, especialmente em pacientes idosos hospitalizados, com taxa de resposta de apenas 23% versus 67% 3
- A taxa de resposta em pacientes melancólicos que completaram o tratamento com fluoxetina foi de apenas 10% comparado a 83% com nortriptilina 3
- Contudo, análises posteriores sugerem que esses resultados iniciais podem ter sido enviesados por efeitos colaterais dos tricíclicos que contribuíram para sua aparente eficácia 2
Algoritmo de Tratamento
Primeira Linha
- Iniciar com sertralina (dose média 107 mg/dia) ou venlafaxina (75-225 mg/dia para ambulatoriais; até 375 mg/dia para casos graves/internados) 1, 4
- Citalopram, escitalopram e paroxetina também são opções eficazes para depressão melancólica 5, 4
Doses Eficazes
- Sertralina: 107 mg/dia em média 4
- Venlafaxina: 75-225 mg/dia (ambulatoriais); 150-375 mg/dia (casos graves) 1
- Paroxetina: 23 mg/dia em média 4
- Citalopram: 27.4 mg/dia em média 4
Monitoramento
- Avaliar resposta dentro de 1-2 semanas do início do tratamento 6
- Monitorar especialmente pensamentos e comportamentos suicidas nas primeiras 1-2 semanas 6, 7
- Se resposta inadequada em 6-8 semanas, considerar modificação do tratamento 6, 8
Duração do Tratamento
- Episódio inicial: 4-12 meses após remissão 5, 6
- Depressão recorrente: pelo menos 1 ano de tratamento de manutenção para prevenir recorrência 6, 8, 7
- Pacientes com melancolia frequentemente requerem tratamento prolongado devido ao risco de recorrência 8
Considerações Especiais
Pacientes Idosos
- Abordagem "comece baixo, vá devagar" 5, 7
- Medicações preferidas: citalopram, escitalopram, sertralina, mirtazapina, venlafaxina 5, 7
- Evitar paroxetina em idosos devido a altas taxas de disfunção sexual e efeitos anticolinérgicos 7
- Evitar fluoxetina em idosos devido à meia-vida longa que aumenta risco de acúmulo 7
Efeitos Adversos Importantes
- Disfunção sexual é comum com ISRSs, sendo paroxetina associada às maiores taxas 6
- Bupropiona tem menores taxas de disfunção sexual 6
- ISRSs estão associados a risco aumentado de tentativas de suicídio comparado ao placebo, exigindo monitoramento rigoroso 6
Armadilhas Comuns
- Não subestimar a dose necessária para melancolia grave - estudos mostram que pacientes internados frequentemente necessitam doses mais altas (até 375 mg/dia de venlafaxina) 1
- Não descontinuar prematuramente - a melancolia requer tratamento prolongado mesmo após remissão 8
- Não ignorar a possibilidade de resposta inadequada aos ISRSs em melancolia verdadeira - considerar venlafaxina ou tricíclicos se houver falha terapêutica 3, 2