What are the treatment recommendations and signs of alarm for a patient experiencing a gout crisis, including those with impaired renal function or a history of kidney disease?

Recomendaciones y Signos de Alarma para Crisis Gotosa

Tratamiento Inmediato de la Crisis Aguda

Para pacientes con crisis gotosa aguda, los corticosteroides orales (prednisona 30-35 mg diarios por 5 días) son el tratamiento de primera línea más seguro, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular o factores de riesgo gastrointestinal. 1, 2

Opciones de Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

Corticosteroides (Opción Preferida):

• Prednisona oral 0.5 mg/kg/día (aproximadamente 30-35 mg para adultos promedio) 1, 2
• Duración: 5-10 días a dosis completa y luego suspender abruptamente, O 2-5 días a dosis completa seguido de reducción gradual por 7-10 días 1, 2
• Ventajas críticas: Más seguros que AINEs en insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca o riesgo gastrointestinal 2, 3
• Sin necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia renal 2, 4

AINEs (Alternativa si no hay contraindicaciones):

• Cualquier AINE potente a dosis completas es efectivo 1
• Contraindicaciones absolutas: Insuficiencia renal severa (TFG <30 mL/min), insuficiencia cardíaca, enfermedad ulcerosa péptica activa, anticoagulación 2, 4, 3
• Siempre usar con inhibidor de bomba de protones cuando esté indicado 1

Colchicina (Dosis Baja):

• Dosis para crisis aguda: 0.6 mg (1 tableta) seguido de 0.3 mg (1/2 tableta) 1 hora después 5
• No repetir el curso antes de 3 días 5
• Ajuste obligatorio en insuficiencia renal: En TFG <30 mL/min, reducir a dosis única de 0.6 mg, no repetir más de una vez cada dos semanas 5
• Contraindicación relativa: Insuficiencia renal severa, especialmente con inhibidores de CYP3A4 o P-glicoproteína (riesgo de toxicidad fatal) 4, 5, 3

Vías Alternativas de Administración

Inyección Intraarticular:

• Altamente efectiva para compromiso monoarticular u oligoarticular de articulaciones grandes accesibles 1, 2
• Dosis varía según tamaño de la articulación 1
• Ventaja: Evita exposición sistémica 4

Inyección Intramuscular:

• Triamcinolona acetonida 60 mg IM seguido de prednisona oral 1, 2
• Indicado cuando el paciente está en ayuno (NPO) por condiciones quirúrgicas o médicas, o no puede tolerar medicación oral 2

Metilprednisolona Intravenosa:

• Dosis: 0.5-2.0 mg/kg (aproximadamente 40-140 mg para la mayoría de adultos) 2
• Indicado para pacientes NPO o con enfermedad ulcerosa péptica activa 2

Terapia Combinada para Crisis Severas

Para crisis aguda severa con compromiso de múltiples articulaciones grandes o artritis poliarticular, la terapia combinada inicial es apropiada: 1, 2

• Colchicina + AINEs 1
• Corticosteroides orales + colchicina 1
• Esteroides intraarticulares con cualquier otra modalidad 1
• No combinar AINEs con corticosteroides sistémicos (preocupación por toxicidad gastrointestinal sinérgica) 1

Manejo de Terapia Reductora de Urato Durante la Crisis

Continuar la terapia reductora de urato existente sin interrupción durante la crisis aguda - suspenderla empeora el ataque 1, 4

Si se decide iniciar terapia reductora de urato durante la crisis, es aceptable hacerlo con profilaxis antiinflamatoria concomitante 1, 4

Profilaxis Durante Inicio de Terapia Reductora de Urato

Iniciar profilaxis antiinflamatoria al comenzar o justo antes de iniciar terapia reductora de urato: 1

Opciones de Primera Línea:

• Colchicina en dosis baja: 0.6 mg una o dos veces al día (0.5 mg fuera de EE.UU.) 1
• AINEs en dosis baja con inhibidor de bomba de protones (donde esté indicado): ej. naproxeno 250 mg dos veces al día 1

Segunda Línea:

• Prednisona o prednisolona en dosis baja (<10 mg/día) si colchicina y AINEs están contraindicados, no se toleran o son inefectivos 1

Duración de la Profilaxis:

• Mínimo 3-6 meses después de iniciar terapia reductora de urato 1
• Continuar por el mayor de: al menos 6 meses, O 3 meses después de alcanzar ácido úrico objetivo sin tofos detectables, O 6 meses después de alcanzar objetivo con presencia de tofos 1

Signos de Alarma y Cuándo Buscar Atención Urgente

Signos que Requieren Evaluación Inmediata:

Sospecha de Artritis Séptica (Emergencia Médica):

• Fiebre >38.5°C con artritis aguda 4
• Escalofríos o signos de sepsis sistémica 4
• Acción: Realizar artrocentesis inmediata para análisis de líquido sinovial y cultivo 6

Respuesta Inadecuada al Tratamiento:

• Menos del 20% de mejoría en el dolor dentro de 24 horas 2
• Menos del 50% de mejoría a las 24 horas o más después de iniciar terapia 2
• Acción: Considerar diagnósticos alternativos o agregar un segundo agente 2

Compromiso Poliarticular Severo:

• Múltiples articulaciones grandes comprometidas 1, 2
• Acción: Considerar terapia combinada inicial 1

Complicaciones de Medicamentos:

• Toxicidad por colchicina: diarrea severa, vómitos, dolor abdominal, miopatía, neuropatía 5, 3
• Sangrado gastrointestinal con AINEs 7
• Hiperglucemia severa con corticosteroides en diabéticos 2

Consideraciones Especiales en Insuficiencia Renal

Para pacientes con TFG <30 mL/min (insuficiencia renal severa): 4, 5, 3

• Tratamiento de elección: Corticosteroides orales (prednisona 30-35 mg diarios por 3-5 días) - sin ajuste de dosis necesario 2, 4
• Evitar AINEs completamente - pueden exacerbar o causar lesión renal aguda 4, 3
• Colchicina requiere reducción dramática de dosis: Dosis única de 0.6 mg para crisis aguda, no repetir más de una vez cada dos semanas 5
• Para pacientes en diálisis: Colchicina 0.6 mg dosis única, no repetir más de una vez cada dos semanas 5

Profilaxis en insuficiencia renal severa:

• Colchicina 0.3 mg/día como dosis inicial, con monitoreo estrecho 5
• Para pacientes en diálisis: 0.3 mg dos veces por semana 5

Errores Comunes a Evitar

• No suspender la terapia reductora de urato durante una crisis aguda 1, 4
• No usar dosis altas de prednisona (>10 mg/día) para profilaxis durante inicio de terapia reductora de urato 1, 2
• No prescribir AINEs a pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, hipertensión no controlada o enfermedad ulcerosa péptica activa 2, 4
• No usar colchicina a dosis completa en insuficiencia renal severa sin reducción dramática de dosis 4, 5
• No combinar colchicina con inhibidores potentes de CYP3A4 (claritromicina, inhibidores de proteasa) en pacientes con insuficiencia renal o hepática - riesgo de toxicidad fatal 5
• Iniciar tratamiento dentro de las primeras 24 horas del inicio de la crisis para eficacia óptima 2, 8

Medidas Adjuntas

• Aplicación de hielo tópico como terapia adyuvante 1, 4
• Reposo de la articulación inflamada 8
• Educación del paciente sobre enfoque de "píldora en el bolsillo" para autotratamiento temprano de crisis futuras 4

Manejo de Comorbilidades y Factores de Riesgo

Abordar comorbilidades asociadas como parte integral del manejo: 1

• Hiperlipidemia, hipertensión, hiperglucemia, obesidad y tabaquismo 1
• Considerar losartán para hipertensión (efecto uricosúrico modesto) 1
• Considerar fenofibrato para hiperlipidemia (efecto uricosúrico modesto) 1
• Suspender diuréticos si es posible cuando la gota se asocia con terapia diurética 1

Modificaciones del estilo de vida (aspectos centrales del manejo): 1

• Pérdida de peso si hay obesidad 1
• Reducción de alcohol (especialmente cerveza) 1
• Limitar alimentos ricos en purinas (vísceras, mariscos) 9, 6
• Evitar bebidas endulzadas con jarabe de maíz alto en fructosa 9, 6
• Fomentar consumo de vegetales y productos lácteos bajos en grasa o sin grasa 9