Ateş Yönetimi (Fever Management)
İlk Değerlendirme ve Acil Yaklaşım
Ateşli hastada ilk adım, yaşa göre risk sınıflandırması yaparak acil müdahale gereksinimini belirlemek ve seyahat öyküsü varsa sıtma testini derhal başlatmaktır. 1, 2
Ateş Tanımı ve Ölçüm
- Ateş ≥38.0°C (100.4°F) olarak tanımlanır 1
- Yenidoğan ve küçük çocuklarda rektal ölçüm, işbirliği yapabilen büyük çocuk ve erişkinlerde oral ölçüm kullanılmalıdır 1
- Son 4 saat içinde antipiretik kullanımı ateşi maskeleyebilir 1
Yaşa Göre Acil Değerlendirme Protokolü
Yenidoğan ve Bebekler (≤90 gün)
Tüm ateşli bebekler (29-90 gün) için lomber ponksiyon zorunludur, çünkü bakteriyel menenjiti güvenle dışlamak için yeterli prediktör yoktur. 1
- <28 günlük bebekler: En yüksek risk grubunda (%13 ciddi bakteriyel enfeksiyon riski) - tam sepsis taraması gereklidir: kan kültürü, idrar kültürü (kateterizasyon/suprapubik aspirasyon ile), lomber ponksiyon ve akciğer grafisi 1
- 29-90 günlük bebekler: Tam kan sayımı, kan kültürü, idrar tahlili ve kültürü, beyin omurilik sıvısı analizi yapılmalıdır 1
- En sık patojenler Escherichia coli (%43.7) ve Grup B Streptokok'tur; Listeria monocytogenes de düşünülmelidir 1
- Bakteriyel menenjit şüphesinde kültürler alındıktan hemen sonra ampirik antibiyotik başlanmalıdır 1
Çocuklar (2 ay - 2 yaş)
- İyi görünen ateşli çocuklarda klinik prediktörlere göre üriner sistem enfeksiyonu değerlendirilmeli, idrar testi kateterizasyon veya suprapubik aspirasyon ile alınmalıdır 1
- Akciğer grafisi sadece spesifik solunum bulguları varsa yapılmalıdır 1
Erişkinler
- İlk görüntüleme olarak akciğer grafisi çekilmelidir 1
- Kan kültürleri sadece septik şok varsa veya sonuçlar tedaviyi değiştirecekse alınmalıdır 1
- Cerrahi sonrası hastalarda veya karın/pelvik semptomları olanlarda ilk değerlendirme tanı koyduramazsa BT görüntüleme yapılmalıdır 1
Seyahat Öyküsü Olan Hastalarda Kritik Yaklaşım
Tropikal veya subtropikal bir ülkeye son 1 yıl içinde seyahat eden tüm ateşli hastalarda sıtma testi derhal yapılmalıdır - bu en önemli potansiyel ölümcül tropikal ateş nedenidir. 3, 4, 2
Coğrafi Bölgeye Özgü Risk Değerlendirmesi
- Sahra-altı Afrika: En yüksek öncelik P. falciparum sıtması (çoğu vaka 1 ay içinde, ancak 6 aya kadar olabilir), ayrıca tifo, riketsiyal enfeksiyonlar, viral hemorajik ateşler düşünülmelidir 4, 2
- Güney/Güneydoğu Asya: En yüksek insidans tifo/enterik ateş, ayrıca dang humması, scrub tifüsü, sıtma 4, 2
- Orta Doğu/Kuzey Afrika: Enterik ateş, bruselloz düşünülmelidir 4
Seyahat Öyküsünde Alınması Gereken Detaylar
- Ziyaret edilen kesin lokasyonlar ve seyahat tarihleri 4
- Semptom başlangıç zamanlaması seyahat tarihlerine göre 4
- Eşlik eden semptomlar (solunum, gastrointestinal, nörolojik, döküntü) 4
- Aşılama öyküsü ve sıtma profilaksisi kullanımı 4
- Risk aktiviteleri (hayvan teması, tatlı su yüzme, cinsel temas, böcek ısırıkları) 4
Sıtma Değerlendirmesi
- Hem kalın yayma hem de hızlı tanı testi (RDT) eşzamanlı yapılmalıdır 4
- İlk testler negatif ancak klinik şüphe devam ediyorsa, sıtmayı güvenle dışlamak için 72 saat boyunca 3 kalın yayma/RDT tekrarlanmalıdır 3, 4
- Pozitif kan yaymaları (kalın ve ince) tür tayini ve parazit sayımı için referans laboratuvara gönderilmelidir 3
Enterik Ateş (Tifo) Yönetimi
Enterik ateş şüphesi olan ve klinik durumu stabil olmayan hastalarda, kültür sonuçları beklenmeden ampirik tedavi başlanmalıdır. 3, 2
- Asya'dan dönen hastalarda artan fluorokinolon direnci nedeniyle, intravenöz seftriakson artık birinci basamak ajan olarak tercih edilmektedir 3, 2
- Fluorokinolon direnci doğrulanırsa, komplike olmayan hastalık için azitromisin uygun oral alternatiftir 3
- Nüks riskini azaltmak için tedavi 14 gün sürdürülmelidir 3
Kritik Hatalardan Kaçınma
- Hiçbir lokasyonu tropikal hastalıklar için "düşük riskli" kabul etmeyin - Akdeniz ve Orta Doğu ülkeleri bile ciddi enfeksiyonlar barındırabilir 4, 2
- Sıtma testini geciktirmeyin veya stabil olmayan hastalarda tanı peşinde koşarken ampirik antibiyotikleri geciktirmeyin 2
- Laboratuvar personeli viral hemorajik ateş, enterik ateş, brusella, Q ateşi veya melioidoz düşünülüyorsa uyarılmalıdır - yasal işleme düzenlemeleri geçerlidir 3, 4
- Belirli enfeksiyonlar yerel sağlık koruma birimlerine yasal bildirim gerektirir: sıtma, viral hemorajik ateş, tifo, tüberküloz ve diğerleri 3, 4
İzolasyon ve Enfeksiyon Kontrolü
Şüpheli veya doğrulanmış vakalarda kaynak izolasyonu (yan oda, eldiven, önlük, ±maske, ±gözlük) gereklidir: 3
- Viral hemorajik ateş, tüberküloz, kızamık, influenza, menenjokoksik septisemi, menenjit, difteri, veba, çiçek hastalığı, varisella ve herpes zoster 3
Nötropenik Ateş Protokolü
Nötropenik hastalarda ateş başlangıcında derhal ampirik antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır, çünkü enfeksiyon ilerlemesi hızlı olabilir. 2
- Derhal iki set kan kültürü alın (biri santral venöz kateter lümeninden varsa, biri periferik venden) 2
- Çoğu hasta için sefepim veya karbapenem ile monoterapi uygundur 2
- Sadece persistan ateş için nötropenik hastalarda ampirik olarak vankomisin eklemeyin 2
COVID-19 Değerlendirmesi
- Ateş artı solunum semptomları veya ilgili maruziyet öyküsü olan hastalarda RT-PCR nazofaringeal sürüntü ve başlangıç göğüs görüntülemesi (BT tercih edilir, BT yoksa akciğer grafisi veya akciğer ultrasonu) yapın 1, 2
- COVID-19'dan şüphelenin: solunum semptomları ile ateş ve 14 gün içinde lokal bulaşma olan bölgede seyahat/ikamet, veya 14 gün içinde doğrulanmış COVID-19 teması ile akut solunum hastalığı, veya alternatif açıklama olmadan hastaneye yatış gerektiren ciddi solunum enfeksiyonu 1, 2
Ampirik Tedavi Kararları
Şüpheli menenjokoksemi, negatif sıtma testleri ile ciddi tifo veya hasta klinik olarak stabil değilse, kültür sonuçları beklenmeden derhal ampirik antibiyotik başlayın. 4
- Ciddi hasta durumunda tanı peşinde koşarken ampirik tedaviyi esirgemeyin 4
- İmmünkompromize hastalarda: hastaneye yatış ve ampirik antimikrobiyal tedavi için daha düşük eşik, atipik belirtilerle ortaya çıkabilir 4
- Şüpheli viral hemorajik ateş, pozitif sıtma yaymaları veya tropikal maruziyet olan kritik hastalar için derhal enfeksiyon hastalıkları/tropikal tıp konsültasyonu endikedir 4