What is the best treatment approach for a patient with an infected pilonidal abscess, potentially with a history of recurrence or significant comorbidities?

Traitement de l'abcès pilonidal infecté

Approche thérapeutique initiale

Pour un abcès pilonidal aigu infecté, l'incision et le drainage constituent le traitement primaire immédiat, suivi d'une excision élective différée avec fermeture primaire après résolution de l'inflammation aiguë (8-14 jours). 1, 2

Drainage de l'abcès aigu

• L'incision et le drainage sont le traitement définitif pour l'abcès aigu et doivent être effectués rapidement pour contrôler l'infection 3, 4
• Pour les patients sélectionnés (immunocompétents, sans diabète, sans nécrose cutanée), l'aspiration à l'aiguille large sous anesthésie locale représente une alternative efficace avec un taux de succès de 83-95% 5, 1
• L'aspiration permet un retour aux activités normales dès le lendemain et évite une intervention d'urgence extensive 1

Antibiothérapie adjuvante

Les antibiotiques sont recommandés comme traitement adjuvant dans les situations suivantes 3, 4:

• Présence de signes systémiques d'infection (fièvre, tachycardie, leucocytose)
• Cellulite extensive autour de l'abcès
• Patients immunodéprimés ou avec comorbidités significatives
• Drainage incomplet ou abcès complexe

Le schéma antibiotique empirique doit couvrir les pathogènes aérobies et anaérobies (par exemple, céfalexine + métronidazole pour 7 jours) 1

Pour les abcès simples sans signes systémiques chez les patients immunocompétents, les antibiotiques ne sont pas nécessaires après drainage adéquat 3, 4

Traitement définitif différé

Timing optimal

Après drainage initial et résolution de l'inflammation aiguë (8-14 jours), une excision élective du sinus pilonidal doit être planifiée 1, 2

• Cette approche en deux temps convertit une urgence en procédure élective avec morbidité réduite 1
• Le délai médian recommandé est de 9 semaines après le drainage initial 1

Technique chirurgicale définitive

L'excision rhomboïde avec lambeau de Limberg est la technique recommandée pour la fermeture primaire après excision du sinus 2:

• Taux de récidive de seulement 2,6% 2
• Taux de complications faible (10,4% incluant séromes et hématomes) 2
• Durée d'hospitalisation moyenne de 3,2 jours 2

Éviter la fermeture primaire immédiate lors du drainage de l'abcès aigu car elle est associée à un taux de récidive de 14% comparé à la cicatrisation secondaire 6

Alternatives selon le contexte clinique

Curetage versus drainage simple

Pour les patients nécessitant une intervention immédiate sans possibilité de suivi pour chirurgie élective, le curetage de la cavité absédée est supérieur au drainage simple 7:

• Taux de guérison de 96% versus 78,7% pour le drainage seul 7
• Taux de récidive de 11% versus 42% pour le drainage seul 7
• Cicatrisation plus rapide (< 10 semaines dans 96% des cas) 7

Excision avec cicatrisation secondaire

L'excision immédiate avec cicatrisation secondaire peut être considérée si le patient refuse ou ne peut pas revenir pour une chirurgie élective 6:

• Taux de récidive nul à 12 mois 6
• Cicatrisation complète en 6-8 semaines 6
• Tous les patients retournent au travail en 7-9 jours 6

Pièges à éviter

• Ne pas retarder le drainage d'un abcès accessible en attendant des examens d'imagerie chez un patient cliniquement stable 4
• Ne pas effectuer de fermeture primaire lors du drainage initial de l'abcès aigu en raison du risque élevé de récidive 6
• Ne pas omettre l'antibiothérapie chez les patients avec signes systémiques, cellulite extensive, ou immunosuppression 3, 4
• Ne pas négliger la planification d'une excision élective différée après drainage initial, car le drainage seul est associé à un taux de récidive de 40% 7

Surveillance et suivi

• Réévaluation dans les 5-7 jours après drainage ou aspiration pour confirmer la résolution de l'inflammation 1
• Planification de l'excision élective à 8-14 jours après contrôle de l'infection 1, 2
• Suivi à long terme pour détecter les récidives (jusqu'à 65 mois) 7