Anafilaxia: Reacciones Alérgicas y No Alérgicas
Definición y Mecanismos Fundamentales
La anafilaxia es una reacción sistémica aguda potencialmente mortal causada por la liberación súbita de mediadores de mastocitos y basófilos, que puede ocurrir tanto por mecanismos mediados por IgE (anafilaxia alérgica verdadera) como por mecanismos no mediados por IgE (reacciones anafilactoides o tipo anafilaxia), pero ambas presentan manifestaciones clínicas idénticas y requieren el mismo tratamiento urgente. 1, 2
Anafilaxia Alérgica (Mediada por IgE)
Mecanismo: El alérgeno se une a IgE previamente fijada en receptores FcεRI de mastocitos y basófilos, causando entrecruzamiento y liberación inmediata de mediadores preformados (histamina, triptasa) y síntesis de novo de mediadores inflamatorios (leucotrienos, prostaglandinas). 2, 3
Desencadenantes comunes: Alimentos (cacahuates, nueces, mariscos), venenos de insectos himenópteros, medicamentos (penicilina, antibióticos betalactámicos). 2, 3, 4
Características: Requiere sensibilización previa; la reacción ocurre minutos después de la exposición al alérgeno. 3
Anafilaxia No Alérgica (Reacciones Anafilactoides)
Mecanismo: Activación directa de mastocitos sin participación de IgE, o activación del complemento que estimula la degranulación de mastocitos. 1, 3
Desencadenantes comunes: Medios de contraste radiográfico, vancomicina, antibióticos quinolonas, aspirina, AINEs, proteínas plasmáticas. 3
Características: No requiere sensibilización previa; puede ocurrir en la primera exposición al agente. 3
Activación del complemento: Niveles elevados de C3a sérico se asocian con anafilaxia grave, ya que el complemento puede activar directamente mastocitos y basófilos. 2
Presentación Clínica Idéntica
Ambos tipos de reacciones producen exactamente las mismas manifestaciones clínicas, haciendo imposible distinguirlas únicamente por los síntomas. 1
Manifestaciones Cutáneas (90% de casos)
- Urticaria generalizada, prurito, rubor, angioedema de labios/lengua/úvula. 1, 2
- Advertencia crítica: La ausencia de síntomas cutáneos NO descarta anafilaxia; 10% de casos carecen de manifestaciones cutáneas, especialmente en colapso cardiovascular rápido. 5, 1, 2
Manifestaciones Respiratorias (40-60% de casos)
- Vía aérea superior: Estridor, edema laríngeo, disfagia, disfonía, sensación de opresión en garganta. 5, 2
- Vía aérea inferior: Broncoespasmo, sibilancias, disnea, tos seca, hipoxemia. 5, 2
Manifestaciones Cardiovasculares (30-35% de casos)
- Hipotensión, taquicardia, colapso cardiovascular, síncope, mareo. 1, 2
- Excepción importante: Puede ocurrir bradicardia por el reflejo de Bezold-Jarisch, aunque la taquicardia es más común. 1, 6
Manifestaciones Gastrointestinales (25-30% de casos)
Criterios Diagnósticos Clínicos
La anafilaxia es altamente probable cuando se cumple CUALQUIERA de los siguientes 3 criterios: 5
Criterio 1
- Inicio agudo (minutos a horas) con afectación cutánea/mucosa (urticaria generalizada, prurito, rubor, edema de labios/lengua) MÁS al menos uno de:
- Compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxemia)
- Hipotensión o síntomas de disfunción orgánica (colapso, síncope, incontinencia) 5
Criterio 2
- Dos o más de los siguientes que ocurren rápidamente después de exposición a un alérgeno probable:
- Afectación cutánea/mucosa
- Compromiso respiratorio
- Hipotensión o síntomas asociados
- Síntomas gastrointestinales persistentes 5
Criterio 3
- Hipotensión después de exposición a un alérgeno conocido para ese paciente (minutos a horas). 5
Diferenciación Diagnóstica
Triptasa Sérica
- β-triptasa: Se secreta en grandes cantidades durante anafilaxia verdadera (mediada por IgE). 1
- Momento de obtención: Muestras a 1 hora y 2-4 horas después del inicio de la reacción, con muestra basal al menos 24 horas después. 6
- Relación triptasa total/β-triptasa:
- Ratio ≤10: Episodios anafilácticos no relacionados con mastocitosis sistémica
- Ratio ≥20: Consistente con mastocitosis sistémica 1
Diagnóstico Diferencial Importante
- Síncope vasodepresor (vasovagal), ataques de pánico, síndromes de rubor (carcinoide metastásico), escombroidosis, disfunción de cuerdas vocales, mastocitosis sistémica. 5, 1
Tratamiento: Idéntico para Ambos Tipos
Primera Línea: Epinefrina Intramuscular
La epinefrina es el medicamento de elección y debe administrarse inmediatamente al inicio de anafilaxia aparente, independientemente del mecanismo (IgE o no IgE). 5, 1, 2
- Dosis adultos y niños ≥30 kg: 0.3-0.5 mg (0.3-0.5 mL de solución 1:1000) IM. 2
- Vía preferida: Intramuscular en muslo anterolateral. 2
- Repetición: Cada 5-15 minutos si los síntomas persisten o empeoran. 2
- Mecanismo: Vasoconstricción, disminución del edema mucoso, aumento de inotropía/cronotropía, broncodilatación, y supresión de liberación adicional de mediadores de mastocitos. 5
Advertencia crítica: NO retrasar la administración de epinefrina, ya que el retraso se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. 5, 4
Medidas de Soporte Inmediato
- Posición: Supino o Trendelenburg para mejorar retorno venoso. 6
- Oxígeno suplementario: Administrar inmediatamente. 6
- Reanimación con líquidos: Bolo rápido IV de cristaloides para hipotensión. 2, 6
- Manejo de vía aérea: Según necesidad clínica. 2
Terapia Adyuvante (DESPUÉS de Epinefrina)
- Antihistamínicos H1: Difenhidramina, pero NO como terapia de primera línea; inicio de acción lento (≥1 hora), solo alivian síntomas cutáneos. 5, 2
- Corticosteroides: Metilprednisolona, administrar después de reanimación adecuada; sin papel inmediato en manejo agudo. 2, 6
- Broncodilatadores inhalados: Albuterol como terapia adyuvante para sibilancias en pacientes con asma preexistente, pero NO reemplaza epinefrina. 5, 2
- Glucagón: 1-2 mg IV para pacientes que toman betabloqueadores. 6
Anafilaxia Refractaria
Definición: Respuesta insuficiente después de 10 minutos de tratamiento estándar con epinefrina y reanimación con líquidos adecuadas. 6
- Manejo escalonado:
- Duplicar la dosis inicial en bolo de epinefrina
- Iniciar infusión de epinefrina después de tres dosis en bolo totales
- Considerar vasopresores alternativos (vasopresina, norepinefrina, metaraminol, fenilefrina)
- Glucagón IV para pacientes con betabloqueadores
- Considerar soporte vital extracorpóreo en instalaciones equipadas 6
Observación y Manejo Post-Agudo
Período de Observación
- Mínimo 6 horas: Para anafilaxia grave o pacientes que requirieron más de una dosis de epinefrina. 2, 6
- Reacciones bifásicas: Ocurren en 1-7% de pacientes; síntomas recurren horas después de resolución inicial (promedio 11 horas, hasta 72 horas). 2, 6, 7
- Mantener observación: En entorno capaz de manejar anafilaxia hasta resolución completa de síntomas. 5
Educación y Seguimiento Obligatorio
- Autoinyector de epinefrina: Todos los pacientes deben recibir prescripción e instrucción adecuada para autoadministración. 5, 2, 6
- Plan de acción de emergencia: Educación sobre evitación de desencadenantes, signos/síntomas, anafilaxia bifásica, uso de autoinyector. 5, 8
- Referencia a alergólogo-inmunólogo: Todos los pacientes deben ser referidos para historia detallada, pruebas diagnósticas, y evaluación de opciones de inmunoterapia. 5, 2
Consideraciones Especiales de Medicamentos
- Betabloqueadores e IECA: Considerar discontinuación apropiada; los betabloqueadores pueden afectar adversamente la respuesta al tratamiento. 5, 7