How to manage a patient with hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) using an insulin infusion?

Manejo de la Bomba de Insulina en Estado Hiperosmolar Hiperglucémico

Principio Fundamental del Tratamiento

La reanimación con líquidos intravenosos debe iniciarse ANTES que la insulina en el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH), ya que la administración temprana de insulina puede ser perjudicial. 1

Protocolo de Fluidoterapia Inicial (Primera Prioridad)

• Iniciar con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora para restaurar el volumen circulante y revertir la deshidratación 2, 1

• La reposición de líquidos por sí sola causará una disminución de la glucemia sin necesidad de insulina inicialmente 1

• El reemplazo total de líquidos debe ser aproximadamente 1.5 veces los requerimientos de mantenimiento de 24 horas 2

• Monitorizar la osmolalidad sérica regularmente con objetivo de reducirla 3-8 mOsm/kg/hora para evitar complicaciones neurológicas como mielinólisis pontina central 1

Cuándo INICIAR la Infusión de Insulina

Diferencia crítica con cetoacidosis diabética: En EHH, se debe retrasar la insulina hasta que la glucemia ya no esté disminuyendo solo con líquidos intravenosos (a menos que haya cetonemia significativa) 1

Verificación de Potasio Antes de Insulina

• NO iniciar insulina si el potasio sérico es <3.3 mEq/L - este es un umbral absoluto establecido para prevenir arritmias cardíacas potencialmente mortales 2, 3

• Una vez confirmada la función renal, agregar 20-30 mEq/L de potasio a la infusión intravenosa 2

• Obtener electrocardiograma para evaluar efectos cardíacos de alteraciones del potasio 2

Protocolo de Infusión de Insulina

Dosis Inicial

• Bolo intravenoso de insulina regular: 0.1 unidades/kg 2, 4

• Seguido de infusión continua: 0.1 unidades/kg/hora (aproximadamente 5-7 unidades/hora en adultos) 2, 4

• En estudios de infusión intravenosa, se utilizó una dosis inicial de 0.5 U/hora ajustada para mantener glucemia cerca de normoglucemia (100-160 mg/dL) 5

Casos Pediátricos

• En pacientes pediátricos con EHH, considerar NO usar bolo inicial de insulina; comenzar directamente con infusión continua a 0.1 unidades/kg/hora 4

• Se han reportado casos pediátricos exitosos con dosis más bajas de 0.025 unidades/kg/hora 6

Ajustes de la Velocidad de Infusión

• Objetivo: disminución de glucemia de 50-75 mg/dl/hora 2, 4

• Si la glucemia no disminuye al menos 50 mg/dl en la primera hora, verificar el estado de hidratación 2, 4

• Si la hidratación es adecuada, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución constante de 50-75 mg/dl/hora 2, 4

Administración de Dextrosa

• Iniciar infusión de dextrosa (D5W o D10W) cuando la glucemia cae por debajo de 250-300 mg/dl 4

• Mantener la infusión de insulina para continuar corrigiendo la hiperosmolalidad mientras se previene hipoglucemia 4

Monitorización Durante el Tratamiento

Parámetros de Glucemia

• Verificar glucemia cada 1-2 horas hasta que los valores y las tasas de infusión sean estables, luego cada 4 horas 4

• Monitorizar glucosa cada 15 minutos inicialmente durante la titulación de dextrosa 3

Parámetros Metabólicos

• Medir electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad y pH venoso cada 2-4 horas 2, 4

• La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorizar cetosis si está presente 2, 4

Monitorización de Potasio

• Monitorizar potasio estrechamente ya que la terapia con insulina disminuye los niveles séricos de potasio al conducirlo intracelularmente 2, 3

• Mantener niveles de potasio entre 4-5 mEq/L 4

Criterios de Resolución del EHH

• Glucosa <200 mg/dl 4
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/l 4
• pH venoso ≥7.3 4
• Brecha aniónica ≤12 mEq/L 2
• Osmolalidad normalizada 1

Transición a Insulina Subcutánea

• Administrar insulina basal subcutánea (glargina o detemir) 2-4 HORAS ANTES de suspender la infusión intravenosa para prevenir recurrencia de hiperglucemia 2, 4

• Iniciar esquema de múltiples dosis combinando insulina de acción corta/rápida e intermedia/prolongada una vez que el paciente pueda comer 2, 4

• Continuar la infusión intravenosa durante 1-2 horas después de administrar insulina subcutánea 2

Errores Comunes a Evitar

• NO usar insulina y glucosa como "goteo" continuo - debe ser bolo único o infusión corta para hiperpotasemia 3

• NO suspender insulina intravenosa sin administración previa de insulina basal subcutánea - este es el error más común que lleva a recurrencia 2, 4

• NO iniciar insulina antes de la reanimación con líquidos en EHH - puede ser perjudicial 1

• Los cambios rápidos en osmolalidad durante el tratamiento pueden precipitar mielinólisis pontina central 1

Consideraciones Especiales del EHH vs Cetoacidosis

• El EHH tiene mayor mortalidad que la cetoacidosis diabética y puede complicarse con infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, convulsiones y edema cerebral 1

• El EHH se desarrolla durante varios días (no horas como la cetoacidosis), y la deshidratación y alteraciones metabólicas son más extremas 1

• El equipo especializado en diabetes debe involucrarse lo antes posible y los pacientes deben ser atendidos en áreas donde el personal tenga experiencia en el manejo de EHH 1